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Obesità , Cachessia Reumatoide e Rischio Cardiovascolare

Dott. Paolazzi Giuseppe
Direttore U.O. Reumatologia
Ospedale Santa Chiara
Trento

[pubblicazione 1-novembre-2010]

L’associazione tra artrite reumatoide (AR) e rischio cardio-vascolare (CV) è una delle evidenze degli ultimi anni. Anche i rapporti tea obesità- cachessia reumatoide- rischio cardiovascolare sono oggetto di dibattito. Prendo lo spunto da una revisione apparsa su “Nature Reviews” di agosto 2010 e da aggiornamento su “Nutrizione Clinica e Artrite Reumatoide”, organizzato dalla Clinica Medica Della Università di Trieste (ottobre 2010) ), per puntualizzare alcuni concetti su questi argomento molto dibattuti.
L’artrite reumatoide colpisce “ sia le articolazioni che il cuore”. Le conseguenze cardio-vascolari di una malattia trattata male possono essere negative, con un maggiore rischio, rispetto alle persone normali, di infarto del miocardio (di circa due volte), di ictus e con un aumentato rischio di riduzione della durata della vita.
L’obesità è un fattore di rischio sia di infiammazione che cardio-vascolare. Se gli obesi abbiano maggiore rischio di artrite reumatoide, maggiore rischio di artrite reumatoide erosiva, maggiore rischio di una carente risposta ai farmaci di fondo, compresi i biologici è un problema dibattuto. Alcuni dati vanno in questa direzione, altri indicano l’obesità come protettiva per l’evoluzione della artrite indifferenziata verso l’artrite reumatoide, come protettiva sull’ osso e sulle articolini e con effetto positivo sulla mortalità CV. Molti studi indicano l’obesità associata ad un maggiore livello di proteina C reattiva (PCR) e quindi anche ad un maggior rischio CV non legato quindi solo alla maggiore presenza negli obesi di dislipidemia, ipertensione, iperuricemia, resistenza insulinica e diabete.
Queste apparenti contraddizioni trovano spiegazione nei diversi tipi di obesità. È l’obesità addominale (cosiddetta splancnica) quella legata a maggio rischio infiammatorio e cardio-vascolare..
La distribuzione del grasso è fondamentale. L’obesità viscerale è l’obesità associata alla insulino resistenza, al diabete di tipo II, alla ipertensione arteriosa. Questa obesità è presente spesso nei pazienti con artrite reumatoide e l’infiammazione pare contribuire a questa patologica distribuzione del grasso corporeo. Si stima che l’obesità viscerale sia presente nel 20-57% delle donne con AR ed in una percentuale maggiore nei maschi con AR.. Il rischio CV è sicuramente maggiormente correlato a questo tipo di obesità.
Il tessuto adiposo va considerato un organo “endocrino” capace cioè di secernere sostanze “ormonali” dette adipocitochine.   Più in particolare il tessuto adiposo secerne citochine tra le quali IL6, TNF, aromatasi, adopochine. Le adipochine sono proteine bioattive che hanno azione su molti tessuti e su molte cellule tra le quali gli osteoblasti (le cellule che producono osso), gli osteoclasti (le cellule che lo riassorbono) e i condrociti (le cellule cartilaginee). Sono quindi coinvolte nel processo di rimodellamento osseo, come succede nelle artriti, ma anche nella artrosi e nella osteoporosi. La adiponectina e la leptina sono le principali adipocitochine.
La adiponectina ha un effetto anti infiammatorio.
La leptina ha un effetto infiammatorio. Le azioni della leptina sono varie: regola ad esempio l’introito del cibo, stimola nel midollo le cellule mesenchimali in senso osteoblastico e l’osteoblasta in senso di maggiore produzione di osso corticale. Attiva anche i T linfociti in senso Th1 (pro infiammatorio) come accade nella artrite reumatoide.
La adiponectina, è quindi una citochina secreta dal tessuto grasso, “protettiva” ed anti - infiammatoria. La sua concentrazione correla in maniera negativa con la maggiore presenza di diabete, ipertensione, obesità, sindrome metabolica, insulino resistenza. Alcune citochine infiammatorie della AR come IL6 e TNF alfa inibiscono la adiponectina e quindi dis-regolano la flogosi, in senso di aumento. La leptina è invece un ormone sempre secreto dal tessuto grasso, proinfiammatorio. Attiva la flogosi, attiva gli osteoclasti mediatori del danno erosivo nella artrite reumatoide.. La bilancia tra adiponectina e leptina è importante.
Il perché l’artrite reumatoide, ma anche la artrite psoriasica ed il LES, abbiano maggiore rischio cardiovascolare, va ricercato in una maggiore prevalenza di dislipidemia, ipertensione arteriosa, inattività fisica, iperomocisteinemia, infiammazione, stress ossidativi, uso di cortisonici in queste malattie. Il rischio cardio vascolare è legato peraltro non solo alla presenza dei tradizionali fattori di rischio cardio-vascolari, ma anche alla presenza di altri fattori di rischio legati essenzialmente alla flogosi ed al danno endoteliale.
Un concetto invece poco noto è quello della cachessia reumatoide. Si tratta di una anormale composizione del “corpo” caratterizzata da perdita della massa muscolare magra, aumento della massa grassa in presenza anche di peso normale.
La cachessia è una complessa sindrome metabolica che si associa in genere ai tumori, ai gravi scompensi di cuore, alle gravi malattie polmonari, infettive e renali. E’ caratterizzata da basso peso corporeo (BMI < 18.5 Kg/m2), perdita di massa muscolare e di massa grassa. E’ uno stato infiammatorio molto grave che riduce la spettanza di vita.
La cachessia reumatoide può essere presente sia nei malati con malattia attiva e molta infiammazione ed è caratterizzata in questo caso da perdita di peso, perdita di massa muscolare (quindi bassa massa muscolare) e perdita di massa grassa sia in una forma più lieve, anche in pazienti con malattia non attiva, caratterizzata in questo caso da un normale -aumentato peso corporeo (BMI > 25Kg/m2), perdita di massa muscolare ma incremento della massa grassa. Questa ultima forma spesso non è diagnosticata ed è sottostimata perché fisicamente il paziente non appare magro.
La diagnosi richiede un esame particolare ( misura della composizione corporea con bioimpedenziometro -BIA).
La prevalenza della “cachessia reumatoide” ” è del 10-20% nei pazienti con malattia ben compensata e del 38% in pazienti con malattia attiva. Ovviamente è maggiore nei pazienti non obesi, con normale BMI (18..5-24.9 Kg/m2).
Sono le molecole infiammatorie come il TNF che causano nella AR uno stato “catabolico” con perdita di proteine muscolari ed induzione di un quadro di resistenza alla sintesi (resistenza anabolica) delle proteine muscolari. Anche il livello di testosterone , ridotto, in particolare nei fumatori e obesi   addominali, può contribuire a generare questa situazione. La dieta del paziente con AR non pare influenzare molto la perdita di proteine muscolari se non in casi particolari di grave malattia, mentre la ridotta attività fisica gioca un ruolo importante. I pazienti con artrite reumatoide spesso mangiano regolarmente, ma i più riducano marcatamente la attività fisica.
La cachessia reumatoide si associa spesso con malattia attiva. Ia ridotta massa corporea si associa a malattia reumatoide più attiva, più erosiva e rappresenta un fattore evolutivo e di disabilità negativo. Anche il rischio cardio vascolare appare aumentato in questi pazienti. Una perdita critica di massa magra è un fattore di peggioramento della sopravvivenza. La perdita di tessuto metabolicamente attivo significa peggiorare le funzioni e la struttura dell’intero organismo con incapacità da parte del corpo di mantenere un metabolismo ed una risposta agli stress ottimale.
Alcuni studi hanno quantificato in tre volte l’aumento di morte per problemi cardio vascolari in presenza di basso BMI alla diagnosi di AR e in due volte l’aumento se un basso BMI si manifesta durante la malattia. L’associazione basso BMI ed aumentato rischio CV è legato molto alla flogosi presente nei pazienti con AR ed anche ai trattamenti della artrite che possono favorire l’insorgenza di co-morbilità.
Il trattamento della artrite reumatoide con farmaci di fondo e con biologici migliora il rischio cardio-vascolare?
Non si possono, allo stato attuale, dagli studi presenti in letteratura, trarre conclusioni definitive. Ci sono dati che indicano come il trattamento con methotrexate e con biologici possa ridurre il rischio cardio-vascolare. Non ci sono dati precisi se i trattamenti, in particolare con i biologici, migliorano la composizione del grasso corporeo. La cachessia reumatoide è presente infatti anche in circa il 20% dei pazienti ben controllati. Certamente il TNF, una della citochine cardine nella artrite reumatoide, ha una azione “cachetizzante” e sarebbe logico pensare che la terapia con anti TNF possa migliorare anche la composizione corporea.
Gli anti TNF possono aumentare la adiponectina con un teorico miglioramento quindi del rischio CV attraverso una azione positiva anche sulla composizione del corpo. I dati peraltro non sono univoci.
In sintesi si può dire che è importante mantenere una composizione del corpo bilanciata ed ottimale.
L’obesità non fa bene alle articolazioni e nemmeno all’osso. E’ un sicuro fattore di rischio cardio-vascolare. È associata ad un pattern organico di tipo infiammatorio. I dati che l’obeso classico abbia meno attività di malattia e un minor danno erosivo, nonostante aumento della flogosi, vanno presi con cautela.
Il paziente con artrite reumatoide , per avere una riduzione del rischio CV deve avere bassa attività infiammatoria di malattia e una massa grassa normale.
E’ importante il tipo di composizione corporea. L’obesità viscerale è nettamente la condizione più a rischio. L’essere magri peraltro non vuol dire, in assoluto, benessere. Va bene essere magri con una composizione corporea normale, che vuol dire avere   normale massa muscolare e normale massa grassa.
Il paziente con AR “ottimale” deve avere quindi un BMI (peso rapportato alla altezza) normale, normale massa muscolare, normale massa grassa, assenza di infiammazione, assenza o buon controllo dei tradizionali fattori tradizionali CV (non fumo, normale pressione arteriosa, non dislipidemia, controllo del diabete).
Il paziente con la classica cachessia legata alla malattia sarà un paziente magro, con basso BMI, con perdita notevole di muscolo, perdita di grasso, molta flogosi, danno articolare ed aumentato rischio CV.   Va evitata però anche la situazione di cachessia reumatoide nella quale il paziente ha un peso normale o alto, ha comunque perdita di muscolo, aumento del grasso (specie viscerale), infiammazione e quindi aumentato rischio CV.
La condizione di cachessia reumatoide classica rappresenta peraltro la situazione peggiore in termini di rischio CV.
Cosa si può concludere?
Il paziente con artrite deve mirare ad ottenere un buon controllo della malattia attraverso la riduzione della flogosi. Deve mirare ad avere un normale peso corporeo evitando, con una attività fisica aerobica regolare di perdere massa muscolare. L’attività fisica regolare appare un fattore di beneficio determinante sull’ “outcome” (andamento) di malattia. L’esercizio fisico ha multipli benefici nei pazienti con malattie reumatiche. Non solo riduce i fattori di rischio tradizionali CV ma aumenta la massa muscolare e riduce la massa grassa. L’esercizio fisico dovrebbe fare parte del programma terapeutico già dalle fasi iniziali di malattia. Deve essere un esercizio fisico moderato, sub massimale, regolare (almeno tre volte settimana), di tipo aerobico.
La dieta nell’artritico deve essere bilanciata, di tipo “mediterraneo”, poco ricca in carni rosse, ricca in pesce, proteine vegetali, verdura, frutta, carboidrati complessi, anti ossidanti.
Ricordo infine quelle che sono i meccanismi da presidiare legati alla cachessia reumatoide situazione clinica che abbiamo visto essere un fattore prognostico molto sfavorevole. Sono la infiammazione sistemica legata alla malattia con l’aumento delle citochine infiammatorie a loro volta causa di stanchezza, dolore e minore attività fisica, i livelli bassi di testosterone ed anche l’uso prolungato di cortisone ed il fumo. Questi fattori provocano aumento del grasso specie viscerale, perdita di massa muscolare e quindi una situazione dannosa per il circolo arterioso.
Chiudo riportando l’attenzione sulla necessità del non utilizzo a lungo termine del cortisone, nemmeno a basse dosi, se non strettamente necessario per controllare la malattia. Chi fa steroide peggiora la situazione della composizione corporea, peggiora il danno endoteliale e a lungo ha maggior rischio CV. Inoltre va ribadita la necessità di abolire il fumo; fumo ed obesità sono una associazione estremamente pericolosa sia per l’artrite che per il cuore.

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