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TERAPIE ALTERNATIVE E COMPLEMENTARI: I CONTRO

Dr. Marco Cazzola
Responsabile Degenza Riabilitativa Ortopedica. Azienda Ospedaliera “Ospedale di Circolo” di Busto Arsizio – Presidio Ospedaliero di Saronno (VA)

Il ricorso a terapie alternative e complementari (complementary/alternative medicine – CAM), sia per tradizione culturale che per mancanza di alternative, ha riguardato, da secoli, fino all’80% delle popolazioni in via di sviluppo. Da alcuni decenni, anche nei paesi industrializzati, l’utilizzo delle CAM si è esteso a fasce sempre più ampie della popolazione, con un trend in costante aumento. Negli Stati Uniti, secondo dati del 1997, il 42% della popolazione ha utilizzato almeno una CAM, per un costo stimato che supera i 27 bilioni di dollari; il numero di visite effettuate presso operatori, medici e non, che praticano le CAM è stato superiore a tutti i consulti richiesti al proprio medico di famiglia, rendendo questa pratica terapeutica un grande business. I motivi di questa crescita esponenziale sono molteplici; la convinzione che i rimedi proposti dalla CAM, in quanto “naturali”, siano privi di effetti indesiderati è, probabilmente, uno dei principali ma non deve essere sottovalutato il ruolo del rapporto terapeuta-paziente. La medicina “tradizionale”, nonostante gli indubbi progressi a cui stiamo assistendo, è sempre più parcellizzata in branche ultraspecialistiche che si occupano, fin nei più minuti dettagli strutturali e molecolari, delle alterazioni di organi ed apparati sede del processo morboso, perdendo completamente di vista “l’uomo malato” inteso come persona, unica ed irripetibile, con le sue ansie, i suoi timori, le sue aspettative. La “disumanizzazione” della medicina tradizionale e la ricerca, da parte dell’individuo malato, di qualcuno che si occupi della sua persona in modo “olistico” rappresenta, a mio avviso, uno dei principali motivi del crescente successo delle CAM nei paesi industrializzati.

CHE COSA INTENDIAMO PER CAM?
Il primo problema che deve affrontare chiunque si accinga ad esplorare l’ampio universo delle CAM è quello di individuare le metodiche che ne fanno parte. In altri termini, tra le centinaia di proposte terapeutiche, antiche e recenti, quali devono essere considerate, a tutti gli effetti, come alternative, quali complementari e quali, invece, sono entrate a far parte, a tutti gli effetti, della medicina tradizionale? La definizione stessa di “terapie alternative e complementari” è imprecisa, ambigua e soggetta ad interpretazioni errate; il significato attribuito a tale definizione, infatti, è assai diverso a seconda delle diverse scuole, realtà socioculturali e linee di pensiero. Nel 1988 Gevitz intendeva, con questo termine, “un insieme di pratiche non corrette, appropriate o non conformi con gli standard e le conoscenze della società medico-scientifica dominante in una società”. In questa interpretazione sono insiti due concetti: da un lato il relativismo e la non universalità di ciò di cui stiamo parlando e, dall’altro, la connotazione negativa attribuita alle CAM. L’utilità o meno delle CAM, in questa accezione, è relativa al livello di conoscenza della società medica di una determinata realtà geografica, etnica, culturale e sociale: ciò che potrebbe essere considerato utile ed accettato, in un determinato periodo storico, in una popolazione di aborigeni australiani non lo sarebbe, chiaramente, in un paese industrializzato. Nel 1993 Eisenberg definisce le CAM “un insieme di pratiche terapeutiche che non fanno parte del piano di studi di molte scuole mediche e che, generalmente, non sono disponibili negli ospedali”. In questo caso è evidente l’approssimazione con cui ci si riferisce alle CAM: una metodica potrebbe non rientrare più nella definizione semplicemente perché, in un determinato periodo storico, in un certo Paese, l’Università decide di inserirne l’insegnamento nel piano di studi……
Nel 2002 il National Center for Complementary and Alternative Medicine americano (NCCAM) definisce le CAM come “un gruppo di pratiche terapeutiche (e di prodotti) che non sono, attualmente, considerate parte della medicina tradizionale”e Jonas, sempre nel 2002, sottolinea come la definizione di CAM non possa essere intesa solo in senso “scientifico” ma anche politico, sociale e concettuale.
A mio avviso la definizione meno ambigua per circoscrivere l’argomento è quella proposta da Ernst, nel 1995: “diagnosi, terapie e/o trattamenti preventivi complementari alla medicina convenzionale”. Il primo dato che emerge, da tale definizione, è la scomparsa di “alternativo”; le tecniche a cui si riferisce Ernst sono quelle che non escludono il contemporaneo utilizzo della medicina convenzionale, non si pongono come alternativa, ma piuttosto come supporto ed integrazione ad essa. Il secondo punto, non secondario, è quello di aver incluso anche l’aspetto diagnostico che sappiamo essere, per alcune pratiche quali la medicina manuale, basato su un approccio clinico e semeiologico particolare e differente da quello della medicina convenzionale.
Una definizione accettabile, che in qualche modo cerca di comprendere tutte quelle proposte precedentemente, è quella fornita, nel 2005, da un Comitato ad hoc, costituito nell’ambito del Board on Health Promotion and Disease Prevention, sull’uso delle CAM da parte della popolazione americana: “la medicina complementare ed alternativa comprende numerose modalità e pratiche terapeutiche, con le rispettive teorie e credenze, che si affiancano a quelle intrinseche del Sistema Sanitario dominante di una particolare società in un determinato periodo storico. Essa comprende tutti i mezzi che i suoi utilizzatori pensano avere un effetto positivo sulla salute. I limiti tra i mezzi propri delle CAM e quelli del Sistema Sanitario dominante non sono sempre netti e fissi.”
Nell’ampia discussione circa il fondamento delle CAM quali metodiche utili per migliorare lo stato di salute degli individui meritano di essere citate anche le posizioni dei “detrattori” di queste pratiche terapeutiche. Angell e Kassirer, in un editoriale pubblicato nel 1998 sulla prestigiosa “New England Journal of Medicine” riportano testualmente: “……….non esistono due tipi di medicina, convenzionale ed alternativa. Vi è solo una medicina che è stata testata adeguatamente ed una medicina che non lo è stata, una medicina che funziona ed una medicina che potrebbe o non potrebbe funzionare…………”. Ed ancora, sempre nel 1998, Fontanarosa e Lundberg, si esprimono sul Journal of American Medical Association in questi termini: “………non esiste la medicina alternativa. Esiste solo la medicina provata scientificamente, basata sull’evidenza e supportata da dati certi e la medicina non provata, per la quale l’evidenza scientifica è carente……….”
Ciò che emerge da una valutazione critica delle diverse linee di pensiero, sia quelle dei sostenitori che quelle dei detrattori, è che le CAM possono rappresentare uno strumento utile per migliorare la salute degli individui, ma che questa utilità nonché, soprattutto, la sicurezza, devono essere documentate utilizzando gli strumenti che la moderna medicina basata sull’evidenza ci mette a disposizione. Quando ciò è stato fatto, la reale efficacia o, al contrario, la mancanza di effetti terapeutici significativi è emersa chiaramente. Ciò ha permesso ad alcuni approcci terapeutici,  ad esempio  l’esercizio fisico nel trattamento dell’artrite reumatoide, di entrare a far parte, a tutti gli effetti, della medicina convenzionale mentre per altri, quali l’omeopatia, restano i dubbi circa un effetto specifico.

QUALI SONO LE FONTI DI INFORMAZIONE DEI PAZIENTI?
I media rappresentano il primo strumento di diffusione delle informazioni circa le CAM: credo non ci sia rivista o quotidiano che non dia spazio a rubriche che si occupano di salute e che, in maggior o minor misura, pubblicizzi le CAM come mezzo sicuro ed efficace per il trattamento delle più svariate condizioni patologiche. In qualsiasi libreria interi settori sono dedicati all’autogestione della propria salute; i testi pubblicati da Autori più o meno noti sono innumerevoli aggiungendo così, al business direttamente collegato alla produzione e/o all’applicazione dei diversi mezzi terapeutici che rientrano nelle CAM, quello editoriale. In un articolo pubblicato dal Prof. Ernst, direttore del Dipartimento di Medicina Complementare dell’Università di Exeter, in Inghilterra, viene riportato che in una selezione casuale di sette libri che trattano di CAM sono raccomandati, per la cura dell’artrite, 131 rimedi differenti; spesso non vi è consenso, né evidenza scientifica sui rimedi proposti e sembra che qualsiasi terapia possa essere indicata per chiunque, non considerando la fase e l’aggressività della malattia. Il “passaparola” tra parenti, amici e conoscenti costituisce, unitamente alle informazioni fornite dai media, la principale fonte di informazione circa le diverse CAM disponibili.

LE CAM SONO EFFICACI?
In medicina, per valutare l’efficacia di qualsiasi tipo di trattamento, medico o chirurgico, ci si basa sui risultati di studi clinici cosiddetti “controllati”; si tratta di studi in cui il farmaco in questione viene confrontato con un altro farmaco, di provata utilità, oppure con una sostanza inerte (placebo), nel trattamento di due gruppi di pazienti affetti dalla stessa condizione morbosa. Il disegno sperimentale che garantisce la maggiore obiettività nella valutazione dei risultati è quello in “doppio cieco”: per evitare condizionamenti, sia del paziente che dello sperimentatore, entrambi non sono al corrente, per tutta la durata dello studio, di quale delle due sostanze stiano assumendo/somministrando. L’applicazione di questo disegno sperimentale, nel caso delle CAM, non è sempre agevole; nel caso di metodiche che richiedano l’intervento manuale diretto dello sperimentatore come, ad esempio, la chiropratica, è difficile mantenere la doppia cecità. Quando questo tipo di studi è stato effettuato, tuttavia, i risultati non sono stati incoraggianti. E’ il caso dell’omeopatia che, come riportato in numerosi studi controllati, il più recente dei quali pubblicato nel Novembre 2007 dalla più prestigiosa rivista medica, Lancet, non è risultata più efficace del placebo nel trattamento di svariate condizioni morbose. A tale notizia è stato dato ampio risalto dal Corriere della Sera del 28 Novembre 2007, a dimostrazione di come i media “cannibalizzino” le informazioni mediche, nel bene e nel male, creando eccessivi entusiasmi o spropositati timori.

LE CAM SONO SEMPRE PRIVE DI EFFETTI INDESIDERATI?
L’equazione “naturale=sicuro” è uno dei miti che deve essere sfatato. Potenzialmente nessuno dei metodi terapeutici che fa parte delle CAM è privo di effetti indesiderati. Ciò nonostante, soprattutto a causa di un’informazione errata o di parte, il 90% degli utilizzatori abituali ed il 65% dei non utilizzatori ritiene le CAM sicure e prive di potenziali effetti collaterali. Eppure i rapporti su eventi avversi, sulle riviste scientifiche, crescono in modo proporzionale all’incremento dell’utilizzo delle CAM. In seguito alla somministrazione di qualsiasi sostanza, sia essa un farmaco tradizionale (allopatico), omeopatico o a base di erbe officinali, i possibili eventi avversi si differenziano in due categorie:

1. estrinseci: non direttamente correlabili alle caratteristiche della sostanza attiva, ma alla scarsa accuratezza delle procedure di fabbricazione;
2. intrinseci: dipendono dalle proprietà farmacologiche della sostanza e sono a loro volta distinte in prevedibili (dovute al meccanismo d’azione della sostanza) e non prevedibili (reazioni idiosincrasiche ed anafilassi).

Le reazioni intrinseche prevedibili si ritiene rappresentino circa l’80% di tutti gli eventi avversi secondari all’utilizzo di CAM; la loro incidenza è sicuramente sottostimata poiché, a differenza di quanto accade per i farmaci allopatici, sono segnalate raramente agli organi di controllo. Un esempio facilmente comprensibile di reazione intrinseca prevedibile è rappresentato dall’effetto mineralcorticoide della liquirizia; una sua eccessiva assunzione comporta ritenzione idrica e peggioramento di un’ipertensione arteriosa pre-esistente.
Il vero rischio dell’utilizzo di prodotti a base d’erbe, se non prescritto da medici competenti, è quello dell’interazione con farmaci allopatici assunti contemporaneamente. La percentuale di pazienti che assume contemporaneamente medicine tradizionali e rimedi “naturali” varia, nei diversi studi, tra il 18 ed il 39% ma, ciò che è più grave, la decisione di ricorrere ad una qualche forma di CAM si basa spesso sull’autoprescrizione e non si informa di ciò il proprio medico curante. Esistono anche limiti di conoscenza scientifica circa le possibili interazioni tra rimedi naturali e farmaci tradizionali. Gli studi reperibili in letteratura riguardano poche erbe e, quindi, il rischio reale di interazioni tra farmaci allopatici e le centinaia di piante medicinali rimane ignota. Quando sono stati effettuati studi di farmacocinetica i dati che ne emergono sono decisamente preoccupanti; l’Hypericum perforatum, un’erba ampiamente utilizzata per i suoi effetti antidepressivi, riduce le concentrazioni ematiche della ciclosporina e del tacrolimus, farmaci utilizzati, oltrechè nel trattamento di gravi patologie reumatiche, per impedire il rigetto nei pazienti trapiantati. Le principali interazioni tra erbe e farmaci tradizionali sono riportate in tabella I.
Le reazioni intrinseche non prevedibili sono teoricamente possibili in seguito all’assunzione di qualsiasi sostanza, farmacologica o alimentare. Basti pensare che, in letteratura, è segnalato un caso di shock anafilattico in seguito alla somministrazione di enteroclismi a base di camomilla.
Le reazioni estrinseche sono imputabili a difetti e scarsa accuratezza nella preparazione e nel confezionamento dei prodotti. Il fatto che la maggior parte dei rimedi proposti dalle CAM sia rappresentato da prodotti “da banco”, non sottoposti a meccanismi di controllo rigidi come avviene per i farmaci allopatici, rende tale possibilità non remota. I rischi potenziali sono molteplici:

• errata identificazione botanica delle piante medicinali;
• mancanza di standardizzazione delle metodiche produttive;
• contaminazione delle piante medicinali da parte di pesticidi, micro-organismi, metalli pesanti, aflatossine, sostanze radioattive;
• sostituzione di un’erba con altre, potenzialmente più tossiche;
• adulterazioni, quali aggiunta di farmaci allopatici come i corticosteroidi;
• errori di dosaggio dei principi attivi;
• indicazioni non chiare, non veritiere o fuorvianti.

Anche quando si ricorra a forme di CAM che non prevedano la somministrazione di sostanze, ad esempio di erbe, si può incorrere in qualche rischio, a volte grave. Gli effetti indesiderati più frequentemente riportati dai pazienti sottoposti ad agopuntura sono rappresentati dal dolore e dal sanguinamento nella sede di infissione dell’ago, dal peggioramento dei sintomi e, in circa due casi su 250.000, da pneumotorace; è interessante sottolineare che l’incidenza di effetti indesiderati è tanto più elevata quanto minore è stato il periodo di formazione specifica dell’agopuntore, essendo riportato nei diversi studi un range compreso tra l’uno ed il 45%. Per molte pratiche terapeutiche che fanno parte delle CAM non è prevista alcuna valutazione, da parte di organi di controllo, circa il grado di preparazione degli operatori, medici e non, per cui non è sempre facile accertarsi della loro competenza e professionalità.

CONCLUSIONI
Molte delle pratiche terapeutiche che fanno parte delle CAM non sono ancora sottoposte ad un sistema regolatorio, sia nei paesi in via di sviluppo che in quelli industrializzati; i consumatori, quindi, hanno la necessità di ricevere informazioni chiare e non di parte per accedere ad un trattamento appropriato, sicuro ed efficace. Non ci sono dubbi, infatti, che l’utilizzo delle CAM possa essere gravato da effetti indesiderati, talora anche gravi (Tab II). La priorità della ricerca deve essere quella di definire in modo rigoroso questi rischi, in modo che il loro potenziale impatto sulla salute pubblica possa essere quantificato. E’ necessario, infine, l’intervento di organi regolatori che valutino la competenza degli operatori, stabilendo degli standard minimi di preparazione per poter esercitare.

Tab.I

INTERAZIONI NOTE TRA FARMACI ALLOPATICI ED ERBE

Hypericum Perforatum (St. John’s wort)

Ginkgo

Ginseng

Aglio

Tab. II

POSSIBILI RISCHI ASSOCIATI ALL’UTILIZZO DI TERAPIE ALTERNATIVE E COMPLEMENTARI

Appendice

LINEE GUIDA OMS PER I CONSUMATORI DI MEDICINE ALTERNATIVE E COMPLEMENTARI

Le politiche che i Governi dovrebbero mettere in atto

 

Strutture del Sistema Sanitario e Processi che aiuterebbero a promuovere una migliore qualità e sicurezza

 

Domande che i consumatori dovrebbero fare

 

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email atmar@reumaticitrentino.it