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FOCUS SULL’ ARTRITE PSORIASICA
A TRENTO 11 SETTEMBRE 2010

 

Si è svolto a Trento, il giorno 11 settembre 2010,  il convegno sulla psoriasi e sull’  artrite psoriasica che ha visto la partecipazione di più di 130 persone fra  specialisti reumatologi, medici di medicina generale e infermieri professionali.
In  qualità di Relatori hanno dato il loro contributo  esperti provenienti dalle Università di  Verona e di Padova, da Reggio Emilia e da Trento:  il prof Gianpiero  Girolomoni, Direttore della Cattedra di Dermatologia della Università di Verona, il dott. Paolo Gisondi, ricercatore presso la  stessa Cattedra, il prof. Leonardo Punzi  Direttore della Divisione e Cattedra di Reumatologia della Università di Padova, la dottoressa Roberta Ramonda della stessa Cattedra, il dottor  Carlo Salvarani Direttore della U.O. di  Reumatologia dell’Ospedale di Reggio Emilia , il  dottor  Pierluigi Macchioni della stessa U.O.  Inoltre il dottor Roberto Bortolotti della U.O. di Reumatologia di Trento, la dottoressa Tasin della  U.O. di Dermatologia dell’Ospedale di Trento ed  il direttore della U.O. di Reumatologia dell’Ospedale Santa Chiara di Trento, dott. Giuseppe Paolazzi.
Il convegno rientra nei programmi di aggioornamento annuali promossi dall’U.O. di reumatologia di Trento.

I punti focali emersi sono i seguenti:
- la psoriasi è malattia cutanea, autoimmune, che si  può presentare  in varie forme cliniche;  può esordire ad  ogni età, con manifestazioni di gravità differenti. E’ causa di peggioramento della qualità di vita.
- Non è malattia solo cutanea: la sindrome metabolica caratterizzata essenzialmente da aumento della glicemia a digiuno, da dislipidemia e  obesità addominale è presente fino nel 30% dei casi degli psoriasici ed è causa di aumento della morbilità e mortalità cardio vascolare. Anche la steatosi epatica è frequente e  pone cautela nell’uso continuato del Methotrexate in questi pazienti.
- L’ artrite psorisica è presente nel 10-40% degli psoriasici. Non è spesso una forma benigna. A due anni metà dei pazienti hanno erosioni ossee.  L’ artrite psoriasica ha manifestazioni di esordio differenti. Può manifestarsi come entesite (infiammazione delle strutture anatomiche che congiungono ligamenti e capsule all’osso), come tendinite, come dolore alla colonna (spondilite) e come artrite periferica. L’artrite periferica  coinvolge in genere le grosse articolazioni in maniera asimmetrica (specie il ginocchio); è in generale oligoarticolare (fino a 4 articolazioni). Peraltro, alcune forme di artrite sono simili alla artrite reumatoide. Le sedi di infiammazione entesica più frequenti sono il tendine di Achille ed la fascia dei piedi (fascite plantare). Un aspetto caratteristico della artrite psoriasica è la dattilite (dito a salsicciotto), caratterizzatta dalla infiammazione dell’intero dito (articolazioni e  tendini flessori).  Anche l’impegno delle IFD (articolazioni interfalangee distali) è molto tipico e pone difficoltà diagnostiche con l’ artrosi erosiva delle mani.
La varietà delle manifestazioni cliniche giustifica spesso, anche in considerazione della presenza di forme lievi e paucisintomatiche, la sottostima  diagnostica e la variabilità della frequenza stimata. Gli indici di flogosi,  in particolare la PCR (proteina C reattiva), sono spesso negativi; il FR (fattore reumatoide) è in genere assente.
- E’ importante una diagnosi precoce per porre una terapia mirata ed evitare evoluzione negativa.  Mancano, purtroppo, in questa forma dei marcatori (clinici, di laboratorio, radiografici) di evoluzione negativa come si hanno  nell’ artrite reumatoide; alcuni aspetti clinici e strumentali possono peraltro indirizzare in questo senso.
-La psoriasi precede  nel 70% l’esordio dell’ artrite, negli altri casi è contemporanea o successiva.  Non c’è spesso rapporto tra estensione della psoriasi e manifestazioni articolari.
- Le diagnosi è essenzialmente clinica. Ci sono criteri precisi per la diagnosi e la classificazione  (criteri CASPAR).  La radiografia è importante per valutare l’osso, ma spesso non è determinante e  può essere tardiva. Rivestono importanza l’utilizzo di altre tecniche strumentali, quali la scintigrafia articolare (utile in questa forma),  gli ultrasuoni (ecografia) e la RM (risonanza magnetica nucleare). In particolare l’ecografia abbinata al power doppler è metodica semplice, ripetibile, sensibile per la valutazione sia iniziale che in follow up di questa forma. E’ tecnica in grado di valutare bene il tendine e l’entesi,
l’ articolazione, in parte anche l’osso  ed inizia ad essere studiata anche per la valutazione della colonna, in particolare delle sacroiliache.
- Il rischio cardio vascolare, la possibilità cioè che i pazienti con psoriasi ed artrite psoriasica abbiano più infarto ed ictus, è aumentato sia per la frequente associazione con la sindrome metabolica e la ipertensione arteriosa, sia per la presenza della infiammazione che giustifica un acceleramento della aterosclerosi.
- La terapia della artrite psoriasica deve essere precisa: si basa sull’utilizzo si farmaci sintomatici come i FANS,  sui cortisonici locali  per infiltrazione e sull’utilizzo dei farmaci di fondo (in particolare salazopirina, metotrexate e leflunomide). L’utilizzo dei cortisonici per via sistemica e per bocca (specie a medio ed alto dosaggio) trova spazio solo nel breve periodo, per il rischio di peggiorare la psoriasi alla loro sospensione. Nei casi severi o particolari, si  utilizzano i farmaci “biologici”. Sono approvati per l’ artrite psoriasica infliximab, etanercept e adalimubab. Sono farmaci particolari che vanno monitorati strettamente anche per il loro possibili effetti collaterali, in particolare quelli infettivi. In questo senso è molto importante non sottovalutare i sintomi e segni che può riferire il paziente (febbre, calo di peso, inappetenza, astenia)  per porre diagnosi precoce di complicanza.
Presso l’Ospedale Santa Chiara di Trento,  è attivo  un ambulatorio integrato reumatologico-dermatologico per la cura di questi pazienti.  È seguito dalla dottoressa Tasin (Dermatologa) e dal dott Bortolotti (Reumatologo)  che con competenza seguono i   casi  particolari e complessi assicurando un’ eccellenza di cura.
E’ stata ribadita l’importanza di  affidarsi all’esperto, in situazioni difficili, nelle quali mancano  precise linee guida e spesso il giudizio clinico nato dalla specializzazione è decisivo.

Punti chiave da ricordare (Nature Reviews, 2009, modificato)

- L’ artrite psorisica ha un decorso progressivo nella maggior parte dei pazienti ed  il   danno articolare avviene precocemente nel decorso della malattia.
- Studi clinici per il trattamento dell’ artrite psoriasica precoce non sono  disponibili  in letteratura, in contrasto con gli alti livelli di evidenza pubblicati per trattamento e il management della  artrite reumatoide precoce.
- la ultrasuonografia e la risonanza nucleare possono identificare impegni sub-clinici di  infiammazione articolare in pazienti con psoriasi e possono aiutare nella diagnosi precoce e nella valutazione dell’impegno del danno articolare nei pazienti con artrite psoriasica.
- Il trattamento precoce dell’ artrite psoriasica è in grado verosimilmente di sopprimere l’infiammazione e modificare il decorso clinico della malattia, ma le evidenze che sostengono  pienamente questo approccio non sono ancora  disponibili.
- Il trattamento precoce porta verosimilmente  a maggiori risultati; rimangono da definire meglio il criteri per una diagnosi precoce e i criteri per definire la gravità e la evoluzione potenzialmente aggressiva dell’ artrite psoriasica precoce sui quali poi definire una terapia mirata.
-  Sono necessari ulteriori studi per dimostrare che la terapia con farmaci di fondo (DMARDs) e con   farmaci biotecnologici nell’ artrite psoriasica precoce è una strategia in grado di modificare il decorso della malattia.

Dott. Giuseppe Paolazzi, Direttore U.O.C. di Reumatologia, Ospedale S. Chiara di Trento

 

 

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