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GRAVIDANZA E MALATTIE AUTOIMMUNI
a cura della Dott.ssa Gabriella Castellino
Unità Operativa Reumatologia Università di Ferrara
La gravidanza nelle pazienti portatrici di malattie autoimmuni non è controindicata, va però programmata; in questo modo la stragrande maggioranza delle pazienti partoriranno con successo.
In previsione di una gravidanza è infatti necessario apportare alcune modifiche alla terapia farmacologica assunta, in modo tale da non arrecare danni nè alla madre nè al feto.
Presupposto necessario è che nel momento in cui si decide di programmare la gravidanza la malattia di base sia in uno stato di quiescenza.
Va ricordato comunque che:
-indipendentemente dallo stato di attività di malattia, sono possibili riacutizzazioni della malattia durante tutta la gravidanza o nell’immediato post-partum verosimilmente come conseguenza di un alterato assetto ormonale (aumento di estrogeni e prolattina)
- i controlli sia in senso rematologico ma soprattutto ostetrico da effettuarsi in corso di gravidanza sono senz’ altro più frequenti rispetto a quelli da effettuarsi in corso di una gravidanza normale
- la probabilità di avere un bimbo con anomalie congenite è sovrapponibile a quella della popolazione generale
Categorie di pazienti particolarmente a rischio di riacutizzazione di malattia nonché di cattiva prognosi fetale sono quelle affette da LES con interessamento renale nelle quali sia la probabilità che la severità delle riacutizzazione sono aumentate.
Controlli seriati dell’ esame delle urine e frequenti misurazioni della pressione arteriosa sono pertanto raccomandati.
Va ricordato comunque che NON tutte le manifestazioni anomale che possono accadere durante i 9 mesi di gravidanza sono necessariamente legate ad una riacutizzazione della malattia!
Ci sono infatti alcune manifestazioni cliniche (lieve tumefazione articolare, macchie cutanee quali teleangectasie, eritema palmare e faciale o perdita di capelli) e laboratoristiche (aumento della VES, lieve anemia o calo delle piastrine) che normalmente accompagnano lo stato gravidico.
Farmaci e gravidanza
Se possibile si cercherà di evitare l' utilizzo di qualunque farmaco!
Tuttavia qualora una terapia farmacologica si rendesse necessaria per controllare la malattia va ricordato che:
ª il tanto “temuto” cortisone è senz’ altro il farmaco più efficace e sicuro se utilizzato al minimo dosaggio efficace. Solo per dosi superiori a 10 mg/die di equivalente prednisonico è stata infatti dimostrata un aumentata probabilità di andare incontro a un diabete gestazionale o di sviluppare un’ ipertensione arteriosa.
ª l’ idrossiclorochina, la salazopirina, la ciclosporina e l’ azatioprina possono essere utilizzate con discreta sicurezza
ª e' invece opportuno evitare la gravidanza in tutte le pazienti in terapia con farmaci immunosoppressori quali methotrexate, leflunomide, micofenolato e ciclofosfamide. E’ richiesto un periodo di sospensione del farmaco variabile da molecola a molecola.
ª i farmaci antiinfiammatori non steroidei (eccetto l’ aspirina pediatrica) andrebbero evitati nel II° e III° trimestre di gravidanza.
ªSebbene dati preliminari sui farmaci anti-TNF (Etarnecept, Remicade e Adalimumab) e su altre molecole biologiche (Rituximab) ne mostrino un buon profilo di sicurezza sia in caso di esposizione prima che durante tutta la gravidanza, gli studi sono insufficienti per raccomandarne attualmente l’ utilizzo.
Gli autoanticorpi
In percentuale variabile, a seconda della connettivite sottostante, in alcune donne sono presenti nel siero particolari autoanticorpi diretti verso componenti cellulari conosciuti come antigeni SSA/Ro e SSB/La: sono gli anticorpi anti-SSA e anti-SSB.
In queste donne ci sono 2 tipi di rischi:
- nel 2% dei casi vi è la possibilità di partorire neonati affetti da anomalie del sistema di conduzione cardiaco tali da richiedere il posizionamento di un pace-maker poco dopo la nascita
- nel 5% dei casi è possibile che il neonato presenti un Lupus neonatale (caratterizzato da anomalie ematologiche e rash al volto) che scomparirà senza alcuna "cicatrice" entro il 6° mese di vita.
Un discorso a parte meritano invece le donne con positività degli anticorpi anti-cardiolipina e/o dell' anticoagulante lupico (LAC).
Tali anticorpi rendono il sangue "meno fluido" e predispongono all' insorgenza di trombosi.
Se gli eventi trombotici colpiscono i vasi placentari il nutrimento per il feto viene a mancare ed il rischio è di andare incontro ad un aborto (nel I° trimestre) o alla morte intrauterina del feto (nel II° e III° trimestre).
La prassi è di testare tali anticorpi in tutte le donne con 2 o più aborti spontanei e comunque nelle pazienti con connettivite che intendono intraprendere una gravidanza nelle quali tali ricerca non sia mai stata effettuata.
In ogni caso qualora tali anticorpi fossero presenti anche le donne con una sindrome da anticorpi anti fosfolipidi conclamato possono oggi concepire con successo grazie a nuovi schemi terapeutici che prevedono l' utilizzo in gravidanza di aspirina ed eparina a basso peso molecolare.
Allattamento
L’ allattamento di neonati nati da madri affette da connettivopatia non è precluso ma può risultare difficoltoso per molteplici motivi:
- un neonato prematuro può non essere in grado di esercitare un’ adeguata suzione
- la terapia con gli steroidi può bloccare la produzione di latte
- alcuni dei farmaci utilizzati per il controllo della malattia possono, tramite il latte, passare al neonato. Quindi prima di iniziare l’ allattamento sarà opportuno consultare lo specialista ginecologo e accertarsi che non vi sia alcuna controindicazione.
IN SINTESI, COME COMPORTARSI NEL CASO SI DECIDESSE DI intraprendere UNA GRAVIDANZA?
- Effettuare un controllo specialistico reumatologico per stabilire lo stato di attività
della malattia e verificare l’ esistenza di eventuali controindicazioni.
- Reimpostare, se necessario, lo schema terapeutico concordando, sotto sorveglianza
specialistica, la sospensione di farmaci potenzialmente pericolosi per il feto.
- Testare gli anticorpi anti-SSA, anti-SSB, anticardiolipina e ricercare l’ eventuale
presenza dell’ anticoagulante lupico (LAC).
- Concordare con lo specialista reumatologo un programma di sorveglianza della
malattia per tutta la durata della gravidanza e del post-partum, in collaborazione con
lo specialista ostetrico.