Gentile Sig.ra, Le domande riguardano il trattamento cronico di una forma di artrite reumatoide con quadro clinico stabile. Lo schema terapeutico è classico. La dose di steroide è bassa e probabilmente è la minima quantità in grado di controllare i sintomi e l’infiammazione (in associazione alle altre terapie). Nel trattamento steroideo cronico occorre proteggere soprattutto l’osso (rischio di osteoporosi) con supplementi di calcio, di vitamina D ed anche, secondo indicazione medica, con farmaci che contrastano il riassorbimento osseo.  Una attività fisica moderata ed una costante attenzione alla riduzione del rischio di cadute sono sempre provvedimenti importanti. Altri aspetti sono noti e vanno periodicamente considerati (glicemia, pressione arteriosa etc..). Il methotrexate è fondamentale per inibire il processo patologico fin dalle prime fasi. E’ in genere un farmaco ben tollerato anche per lunghi periodi. Alcune volte possono insorgere disturbi legati ad intolleranza gastrointestinale o epatica (occorre quindi controllare periodicamente le transaminasi) ma si tratta in genere di effetti che regrediscono alla riduzione o sospensione del farmaco ed è meglio sempre associare una piccola quantità di acido folico (in genere Folina 5 mg alla settimana). Anche il Plaquenil rientra nei farmaci cosiddetti “di fondo”, in grado cioè di rallentare il processo morboso. In questo caso per evitare effetti iatrogeni (legati cioè alla terapia) viene consigliato un controllo oculistico periodico (in genere annuale) per escludere eccessivo accumulo della medicina nella membrana retinica (per la quale risulta un particolare affinità). Complessivamente si può affermare che anche nel lungo periodo i rischi di eventi avversi legati alla terapia sono senz’altro inferiori rispetto ai rischi di una malattia non adeguatamente trattata. Riguardo la vaccinazione non esiste controindicazione a questo trattamento preventivo. Anzi in presenza di malattia cronica la vaccinazione antipneumococcica è indicata in particolare nei soggetti più a rischio (pneumopatici).

Dott. Roberto Bortolotti

La terapia con farmaci biologici, in caso di persistente miglioramento, può essere in linea teorica ridotta o sospesa.
Non ci sono, peraltro, in letteratura delle raccomandazioni accettate sul quando e come ridurla o sospenderla.
Innanzitutto bisogna che il paziente sia da alcuni mesi in stabile remissione, non solo clinica, ma anche radiologica. Il paziente deve cioè stare bene clinicamente e non avere al controllo radiologico progressione di malattia. Se è in questa situazione può essere valutata la riduzione della dose ed eventualmente la sua sospensione.
I dati presenti in letteratura ci dicono che la possibilità di ricaduta è diversa a seconda dei tipi di paziente. Nelle forme di artrite reumatoide precoce, nei pazienti cioè messi in terapia precocemente con tali farmaci (entro un anno dall’esordio), la possibilità di non avere ricaduta è maggiore; nei pazienti con artrite reumatoide conclamata da anni, la sospensione porta in genere a ricaduta; nei pazienti con spondilite anchilosante la sospensione porta quasi invariabilmente a ricaduta di malattia.
Vorrei peraltro dirle che noi abbiamo avviato uno studio per valutare la possibilità di ridurre o sospendere il biologico nei pazienti che sono stabilmente in remissione. In pratica a questi pazienti stabilmente in remissione viene proposta riduzione o sospensione del farmaco, con valutazione poi a vari tempi e ripresa del farmaco se vi è una ricaduta di malattia. La possibilità quindi di ridurre dose o sospendere esiste, ma rimane un problema aperto

Dr Giuseppe Paolazzi

Le sedi articolari dove avverte dolore sono anche le sedi che possono essere interessate nelle spondiloartriti. Definiamo i suoi dolori come "artralgie".Se sono leggeri e di breve durata è corretto l'uso periodico di un antinfiammatorio. Tali farmaci hanno un’azione sia analgesica (contro il dolore) che antinfiammatoria e quindi sono utili in queste situazioni. Parte dei suoi dolori, come li descrive, paiono peraltro atipici, non legati alla malattia che le è stata diagnosticata. Sono dolori delle "parti molli", non articolari. Per questi, l'utilizzo di un semplice analgesico (paracetamolo) potrebbe essere sufficiente. La sua situazione peraltro non pare in evoluzione in senso di danno articolare.

Dr. r Giuseppe Paolazzi

Risponde dott. Roberto  Bortolotti, Unità Operativa di Reumatologia Ospedale S. Chiara di Trento
Con la gravidanza l’ artrite reumatoide in genere migliora per effetto delle variazioni ormonali indotte dopo il concepimento. Quando si fa uso di farmaci come il methotrexate la gravidanza andrebbe programmata ed il farmaco sospeso per almeno 3-6 mesi prima. Non ci sono effetti avversi invece con l’uso di steroide a basse dosi o idrossiclorochina. Se la situazione di malattia è buona non è necessario assumere farmaci antireumatici durante la gravidanza, ma è consigliato mantenere un periodico controllo clinico. Se il methotrexate non è stato sospeso in tempo consiglio una valutazione presso l’ambulatorio di genetica medica (dott.ssa Belli).

Dott. Roberto Bortolotti

Risponde dott. Risponde il Dr. Giuseppe Paolazzi, Direttore dell'Unità Operativa di Reumatologia dell'Ospedale S. Chiara di Trento
La diagnosi che le è stata posta all’inizio dell’anno è di early artrite (artrite precoce). Spesso le artriti infiammatorie nascono con simili caratteristiche e vengono definite artriti indifferenziate, non tali cioè da soddisfare i criteri per la classificazione specifica in una artrite definita (reumatoide, psoriasica o di altro tipo). L’orientamento verso una forma rispetto ad un’altra è legato al tipo di impegno clinico (al tipo cioè ed alla sede di coinvolgimento articolare), alla anamnesi (storia clinica famigliare e personale) ed anche ai dati di laboratorio (per esempio la positività o meno degli autoanticorpi come il fattore reumatoide, gli anti citrullina e gli ANA). Vorrei anche specificare che tanto più precoce è la diagnosi tanto maggiore è la possibilità di avere un’ artrite non classificabile (o indifferenziata). La cosa importante rimane la diagnosi precoce di forma infiammatoria (possibilmente entro i primi 3 mesi) perchè in questa fase una terapia bene condotta, porta a risultati migliori ed a una possibilità maggiore di remissione di malattia. È il concetto di “finestra” terapeutica, di un periodo cioè, limitato nel tempo, in cui un intervento mirato è decisamente più fruttuoso per il paziente. Nel suo caso, il fatto che abbia una famigliarità psoriasica di primo grado, in presenza di caratteristiche cliniche del suo reumatismo compatibili, può orientare verso una forma psoriasica anche se lei non ha la psoriasi. Questo non vuol dire che in futuro le verrà la psoriasi, cosa comunque possibile. Direi in sintesi che è importante avere una diagnosi di forma infiammatoria o meno in fase precoce. È importante una terapia adeguata in relazione alla stratificazione prognostica di malattia (in relazione cioè alla presenza valutata dal reumatologo di fattori che indicano un’ evoluzione negativa o più aggressiva). Infine è ’altrettanto importante il controllo clinico stretto nei primi mesi, fino a controllo della malattia.

Dott. Giuseppe Paolazzi

L’ evoluzione erosiva è un evento distintivo della gran parte delle artriti reumatoidi in particolare di quelle con prognosi (andamento) peggiore che vengono appunto indentificate all'esordio per la presenza del fattore reumatoide, degli anticorpi anti citrullina e di altri dati clinici, indicatori appunto di possibile evoluzione erosiva. Lo scopo della terapia di fondo è quello di bloccare tale andamento e di evitare le erosioni e con queste il danno strutturale articolare e quindi la perdita definitiva di funzione. I vecchi farmaci di fondo (compreso il Methotrexate) hanno un’ azione purtroppo solo parziale (da soli) sul blocco del danno erosivo. I dati recenti con l'utilizzo dei nuovi farmaci (biologici) in associazione con il Methotrexate stanno dimostrando una maggiore efficacia nel bloccare tale evoluzione erosiva. Diventa sempre più importante sfruttare la cosiddetta finestra terapeutica, il periodo cioè iniziale dell'esordio di malalattia, nel quale una terapia adeguata blocca il processo fisiopatologico della stessa e con esso il danno strutturale. Un altro dato interessante da segnalare è che spesso la remissione clinica non concorda con il blocco erosivo. C'è cioè un disaccoppiamento tra il dato clinico e quello radiologico. Ci possono cioè essere situazioni nelle quali il paziente è definito clinicamente in remissione, ma poi il controllo radiologico mostra evoluzione erosiva. Diventa quindi importante il controllo periodico delle radiografie (a giudizio del reumatologo) per valutare se è bloccato il danno erosivo. Le Rx di mani e piedi sono le sedi adeguate per tale valutazione e riflettono anche il possibile danno in altre articolazioni. Comunque nel suo caso, non è detto che necessariamente debba avere un’evoluzione erosiva. Non tutte le AR lo fanno. C'è da dire infine che comunque una malattia controllata, con attività minima, anche se non completamente in remissione, riduce l'evoluzione in senso erosivo e deformante.

Dott. Giuseppe Paolazzi

Gentile Signora, La invito a leggere quanto scritto sulle spondiloartriti sul nostro sito www.reumaticitrentino.it.
Si tratta di un gruppo di malattie infiammatorie  che si caratterizzano per la presenza di lombalgia (male di schiena) infiammatoria,  di artriti periferiche specie agli arti inferiori per lo più asimmetriche, di  dolore ed infiammazione ai punti di congiunzione dei tendini e legamenti all’osso (entesiti),  di famigliarità particolari per psoriasi, malattie infiammatorie intestinali ed, in alcuni casi, di  eventuale presenza (nel mese precedente) di infezioni causate da germi artritogenei genitali, uretrali o intestinali. La presenza del male di schiena con caratteristiche del dolore infiammatorio (non meccanico come quello della sciatica)  è un elemento fondamentale. I pazienti con questo tipo di lombalgia possono avere sacralgia legata ad infiammazione delle sacroiliache. Questa infiammazione è svelata precocemente dalla Risonanza Magnetica Nucleare. L’esame radiografico è tardivo, nel senso che ci vogliono alcuni anni di infiammazione perché questa emerga da una radiografia convenzionale. Caratteristiche del male di schiena cosiddetto infiammatorio sono la sua insorgenza per lo più prima dei 45 anni, la durata da almeno tre mesi, l’insorgenza notturna (seconda parte della notte), il suo miglioramento con il movimento, la risposta ai FANS, la possibile irradiazione a sciatica fino al ginocchio  a dx o sx (cosiddetta sciatica mozza alterna).  
Nel suo caso, se le è stata diagnosticata una lombalgia infiammatoria,  trovo inusuale che non risponda assolutamente ai FANS. La descrizione che fa del suo male di schiena non è del tutto chiara e tipica per forma flogistica. La terapia con cortisonici è poco usata (solo in casi selezionati) per la cura di questo tipo di lombalgia; gli analgesici vengono usati in caso di mancata risposta ai FANS, per lo piu’ in associazione.  Sono state proposte anche terapie infiltrative a livello delle sacroiliache sotto guida strumentale.
Non vorrei che il suo tipo di dolore non abbia rapporto con la diagnosi formulata. Direi che in prima battuta andrebbe confermato se ha una sacro-ileite documentabile con RM. In questo caso, se il suo male di schiena non rispondesse agli anti-infiammatori, agli analgesici ed alla terapia tradizionale fisiochinesiterapica, potrebbero essere proposte le nuove terapie con i farmaci biologici anti TNF alfa. La terapia con MTX (Methotrexate)agisce sulle articolazioni periferiche e non sulla colonna. La terapia che suggerisce (termodenervazione) è una terapia per il trattamento del dolore lombo-sacrale in casi selezionati.
Concludo con il riaffermare la necessità di definire bene il tipo del suo male di schiena, verificando  se la sua lombalgia è di tipo infiammatorio e legata quindi ad una sacroileite (e in questo caso ci sono terapie specifiche) o legata ad altri problemi. In questo caso la terapia sarà necessariamente diversa.
Dott. Giuseppe Paolazzi

La risposta alla sua domanda è molto semplice. Se le è stata formulata una diagnosi di Artrite Reumatoide ed ha una ripresa di attività di malattia, deve eseguire un controllo reumatologico per una rivalutazione di malattia ed una eventuale modifica della terapia. Lo scopo della terapia, in una malattia all'esordio, è cercare la remissione della stessa. Questo si può ottenere con una terapia bene condotta. Come ho già avuto modo di dire, esiste una cosiddetta finestra terapeutica, un periodo favorevole, nel quale una terapia ben condotta può modificare il decorso della stessa fino ad una remissione della malattia. La terapia che le è stata proposta finora rispecchia quello che si fa in malattia giudicata lieve e non aggressiva in base ad un giudizio clinico e strumentale. Se la malattia cambia "atteggiamento" e non è più controllata, la terapia va modificata.
Dott. Giuseppe Paolazzi

La diagnosi di artrite reumatoide è essenzialmente una diagnosi clinica. I segni di sospetto sono:

• la presenza di tumefazione a carico di 3 o più articolazioni, persistente da più di 12 settimane
• il dolore a livello dei polsi e delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi (metacarpo-falangee, interfalangee prossimali, metatarso-falangee)
• la rigidità al risveglio superiore a 30 minuti.
• La positività del fattore reumatoide, degli anticorpi anti citrullina, l’aumento degli indici di flogosi e la presenza di alterazioni radiologiche (erosioni) sono associati ad un decorso peggiore.

In una paziente con segni e sintomi concordanti con l’esordio di un’ artrite cronica infiammatoria, la presenza di erosioni  può confermare tale sospetto ed indicare la necessità di una terapia più “aggressiva”.
In questo caso la scelta del Methotrexate  è corretta, rappresentando questo farmaco il farmaco “ancora” nella terapia della artrite reumatoide.

Dott. Giuseppe Paolazzi

Risponde dott. Roberto  Bortolotti, Unità Operativa di Reumatologia Ospedale S. Chiara di Trento
Rispondo al signore che soffre di esiti di grave politrauma. La natura dei dolori non si può chiaramente identificare dalla relazione inviata. L’immobilità a letto può aver causato una maggior perdita di minerale osseo che, di per sé, non causa dolore ma andrebbe verificata (densitometria ossea). Il soprappeso e l’esito di trauma all’arto inferiore sono fattori di rischio per gonartrosi. I dolori diffusi lancinanti a tutto il corpo potrebbero far pensare ad una origine miofasciale diffusa o alla presenza di reumatismo a carattere flogistico (occorre fare esami del sangue per ricercare segni di flogosi o altre alterazioni).

Dott. Roberto Bortolotti

Risponde dott. Risponde il Dr. Giuseppe Paolazzi, Direttore dell'Unità Operativa di Reumatologia dell'Ospedale S. Chiara di Trento
In questa fase di malattia non ha nessuna controindicazione ad eseguire vaccinazioni. La opportunità o meno di vaccinazioni in pazienti con malattie reumatiche infiammatorie è legata al tipo di malattia, alla attività della stessa, al tipo e dose di farmaci assunti. In linea generale, se il paziente ha una malattia infiammatoria reumatologica (artrite cronica, connettivite, vasculite) ed è in terapia con cortisonici ed immunosoppressori ha controindicazione alla vaccinazione con vaccini vivi attenuati. Può fare le vaccinazioni usuali (influenza, anti pneumococco) a meno che non assuma dosi medio-elevate di cortisonici (dosaggi maggiori di 25 mg). In questo caso il cortisone potrebbe attenuare l'efficacia della vaccinazione. Se il paziente ha malattia attiva non è opportuna vaccinazione; si rimanderà del tempo necessario. Al contrario, se il paziente ha una malattia in fase di quiete, utilizza bassa dose di steroide e-o i comuni farmaci di fondo (Methotrexate, idrossiclorochina, salazopirina per citarne alcuni) non ha controindicazioni. Se il vaccino può riattivare una malattia autoimmune già presente o indurla è un problema dibattuto. Direi che nel singolo caso è possibile; il rischio-beneficio del vaccino, presidiate alcune situazioni che prima ho esposto, sono comunque favorevoli alla vaccinazione.

Dott. Giuseppe Paolazzi