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Novità nelle visite ambulatoriali a Reumatologia
(dott. Annamaria Marchionne, Presidente ATMAR)
Il Consiglio Direttivo dell’ATMAR ha avuto recentemente un incontro con il dott. Giuseppe Paolazzi, Primario di Reumatologia all’Ospedale S. Chiara, per conoscere gli orientamenti sull’offerta complessiva del Servizio e, in particolare, sul problema delle liste d’attesa per le visite specialistiche.Il dott. Paolazzi ha spiegato, innanzi tutto, come la sua struttura intenda impegnarsi sia nel contenimento delle liste d’attesa per le prime visite, sia per quelle di controllo, individuando soluzioni organizzative che possano dare risposte adeguate a tali problematiche. In particolare il dott. Paolazzi ha annunciato la riduzione dei tempi per le prime visite a 45 giorni, come previsto dal Piano provinciale per il contenimento delle liste d’attesa: ricordiamo in proposito che le prime visite sono fondamentali per garantire una diagnosi precoce delle malattie reumatiche, come da anni sostenuto dalla nostra Associazione e, quindi, la riduzione dei tempi d’attesa è certamente un passo avanti nella direzione auspicata dall’ATMAR.Per quanto riguarda le visite di controllo, il dott. Paolazzi ha comunicato che, a partire dal mese di maggio 2008, sia pure con gradualità, dette visite diverranno anominali, cioè non sarà più possibile la prenotazione nominativa con i singoli medici, ciò per consentire di ridurre e omogeneizzare tra i medici del reparto i tempi di attesa, che, attualmente, sono ad un anno con alcuni specialisti e a pochi mesi con altri.Il dott. Paolazzi ha spiegato come tale decisione sia in linea con quanto già avviene per le visite specialistiche delle altre divisioni di cura sia in Trentino che nel resto d’Italia e appaia al momento come l’unica strada percorribile per migliorare i tempi di attesa.In proposito abbiamo manifestato al dott. Paolazzi la nostra preoccupazione che tale modalità possa in qualche misura compromettere la continuità del rapporto interpersonale che si instaura tra medico e paziente; il dott. Paolazzi al riguardo ha assicurato che, nel quadro di questa nuova organizzazione, sarà comunque tenuta ben presente da tutti i medici della sua struttura la necessità di salvaguardare il rapporto medico-paziente, centrale nella cura di un malato cronico.Il dott. Paolazzi ha rilevato inoltre che in questo modo il paziente viene affidato alla cura di medici che operano nell’ambito di un’equipe, che cioè interagiscono e si confrontano tra loro e sono tenuti a seguire le scelte terapeutiche del medico che ha avuto precedentemente in cura il paziente. Ha anche sottolineato come già ora diversi casi clinici siano esaminati e discussi da più specialisti del reparto, in un confronto che torna a tutto vantaggio dei malati.Su questo delicato aspetto, pur convenendo sull’opportunità che vengano sperimentate soluzioni organizzative che riducono i tempi d’attesa, abbiamo fatto presente le esigenze particolari dei pazienti di alcune patologie, quale ad esempio la fibromialgia, in cui la componente del rapporto medico-paziente è fondamentale e assume un ruolo centrale nello stesso percorso terapeutico. A questo riguardo, il dott. Paolazzi ha annunciato che, in prospettiva, per questa specifica patologia ci si dovrà orientare per l’attivazione di un ambulatorio dedicato, integrato con il supporto di altre figure, oltre al reumatologo, quali lo psicologo e un fisioterapista. Nel nuovo piano viene garantito il controllo a breve “nominale” con il singolo reumatologo dopo la prima visita e l’inizio della terapia per un periodo di circa 4 mesi, tempo ritenuto necessario per una corretta diagnosi e per impostare la terapia con i farmaci di fondo e verificarne l’efficacia.E’ stata altresì confermata la prenotazione diretta delle visite di controllo per i pazienti in cura con farmaci biologici in Day Hospital e, a questo proposito, è stata introdotta una facilitazione nella distribuzione diretta dei farmaci, con prescrizione del reumatologo, presso le farmacie interne degli Ospedali di Trento e Rovereto.Un aspetto al quale il dott. Paolazzi ha assicurato la massima attenzione della struttura è quello dell’aggiornamento in ambito reumatogico dei medici di base, che risulta essenziale per consentire anche al medico di medicina generale la gestione del malato reumatico e il controllo dei farmaci senza dover sempre fare riferimento allo specialista.Il dott. Paolazzi ha infine annunciato che, anche sulla base delle proposte a suo tempo avanzate dall’ATMAR, Reumatologia sta gettando le basi per attivare un supporto psicologico strutturato, sia individuale che a gruppi, per pazienti che ne necessitano e per organizzare un programma riabilitativo mirato per singole patologie.Sarà compito dell’ATMAR monitorare nel corso dei prossimi mesi le innovazioni organizzative introdotte per suggerire, ove necessario, eventuali modifiche, proseguendo nel dialogo aperto e franco che ha sempre contraddistinto il nostro rapporto con la Reumatologia, nel quadro di una sinergia e condivisione dei processi terapeutici e assistenziali.Lo sforzo comune - medici e associazione- per migliorare le condizioni di cura e assistenza dei nostri malati, sottintende naturalmente una riflessione anche da parte dell’associazione e un’educazione dei malati all’approccio ai servizi e all’appropriatezza della richiesta, che riteniamo sia tra i compiti fondamentali di un’associazione che ha a cuore la sostenibilità del sistema sanitario pubblico. Per una descrizione puntuale della nuova organizzazione ambulatoriale di Reumatologia rinviamo all’ illustrazione che il dott. Paolazzi ha trasmesso alla nostra Associazione e che provvediamo a pubblicare sulla nostra rivista Una mano alla Speranza e sul sito web www.reumaticitrentino.it .
Nuova organizzazione ambulatoriale di Reumatologia
(Dott. Giuseppe Paolazzi, Direttore Unità Operativa di Reumatologia
Ospedale S. Chiara, Trento)
L’offerta di visite ambulatoriali, con l’istituzione del reparto di Reumatologia e la nomina del nuovo primario nella mia persona, è stata diversificata e modificata al fine di cercare di migliorare complessivamente il servizio.
In linea generale, i principi sui quali si basa l’offerta sono quelli legati all’ equità dell’accesso e delle prestazioni, alla loro sostenibilità, tenute presenti le risorse attuali della nostra equipe e dell’organizzazione, alla loro differenziazione a seconda della gravità (secondo il modello organizzativo denominato “Raggruppamenti di attesa omogenei”, in sigla RAO).
Inoltre va favorito l’accesso alla prima visita rispetto ai controlli, contenendone i tempi, come previsto dal Piano provinciale per il contenimento dei tempi di attesa, e va altresì favorita la differenziazione dei controlli a seconda della gravità della patologia e del tipo di farmaci assunti (biologici ed altri farmaci particolari).
Un problema importante rimane quello delle liste di attesa, specie per i controlli, problema generale a tutto il mondo sanitario, non solo italiano, al quale, con la nuova organizzazione, si cercherà di dare una risposta.
Ho ben presente l’importanza del rapporto medico paziente, rapporto che acquista una valenza particolare quando si curano malati cronici, rapporto che deve fare parte della cura e che ogni medico deve presidiare. L’omogeneizzazione dei comportamenti dei medici della equipe, attraverso audit, incontri ed altri mezzi, compresa l’attiva collaborazione con l’associazione dei malati reumatici, dovrebbe garantire una omogenea qualità della prestazione, in grado di dare al paziente il massimo della cura. Il lavoro di equipe è parte fondamentale di questo aspetto.
In sintesi l’offerta ambulatoriale sarà così articolata:
- sono state potenziate le visite RAO, in modo che i tempi per queste visite vengano rispettati. Ricordo che i tempi di attesa per RAO A sono di tre giorni, 10 giorni per il RAO B, 40 gg per il RAO C. Nell’ambito di questi raggruppamenti, noti ai medici di medicina generale, sono riunite riaccensioni gravi e meno gravi di malattia, effetti iatrogeni dei farmaci, esordio di malattia, necessità di variazioni di terapie per problemi clinici diversi: vengono in tal modo presidiati i problemi che possono incontrare i singoli malati reumatici. E’ previsto anche un accesso tramite pronto soccorso per i casi urgenti e non procrastinabili a tre giorni;
- è stato meglio organizzato l’ambulatorio “biologici” presso il Day Hospital, individuando uno spazio orario determinato, giornaliero, per i controlli di questi pazienti che abbisognano di terapie particolari; la prenotazione di queste visite è diretta. Anche la distribuzione dei farmaci biologici è facilitata e diretta attraverso la loro distribuzione da parte della farmacia ospedaliera con richiesta del reumatologo ospedaliero; le sedi di distribuzione sono le farmacie ospedaliere di Trento e Rovereto;
- è stata potenziata la disponibilità per le prime viste, dando uno spazio dedicato a queste e creando un nuovo spazio ambulatoriale, con un tempo di visita adeguato (30 minuti), con l’obiettivo di raggiungere gradualmente, i tempi di attesa massimi ( 50 giorni) previsti dalla normativa provinciale. L’ambulatorio prime visite non è nominale, come già sperimentato con successo da alcuni mesi;
- è stato poi creato uno spazio per i controlli “a breve” dopo prima visita, garantendo al paziente visto da un singolo medico il controllo a breve con lo stesso medico, con prenotazione diretta del controllo presso gli ambulatori al momento della visita, fino alla diagnosi e-o stabilizzazione della malattia. Il tempo dei controlli a “breve” è stato fissato fino a 4 mesi, tempo che risponde adeguatamente, nella maggioranza dei casi, ad una diagnosi corretta, e ad un controllo di malattia, considerando anche il tempo di azione dei farmaci di fondo. Questi controlli a breve “nominali” con il singolo reumatologo garantiranno anche un rapporto reumatologo-paziente individuale al momento della diagnosi e dell’inizio della terapia;
- per omogeneizzare le liste di attesa per i controlli, problema molto importante, è stata abolita la nominalità del controllo. Questa decisione, pure per noi sofferta, mira a ridurre le liste d’attesa. Ora ci si trova di fronte a medici con un anno di attesa rispetto ad altri con pochi mesi. La non nominalità permetterà un’ omogeneizzazione dei tempi. Come sottolineavo nelle premesse, il lavoro di equipe, la possibilità comunque delle viste “brevi” entro 4 mesi se richiesto dalla situazione clinica, l’omogeneizzazione dei comportamenti, dovrebbero attenuare la preferenza dei singoli pazienti per i singoli medici. La mia richiesta e quella della mia equipe è quella di accettare questa decisione (non irreversibile, se si dimostrerà non adeguata). La non nominalità dei controlli negli ambulatori divisionali è del resto attuata in tutte le Unità di Reumatologia Italiane. Sarà mia cura, spiegare ai singoli medici, la necessità di seguire il filo conduttore del medico che ha sempre visto il paziente, salvo discussione in equipe in presenza di decisioni terapeutiche completamente diverse. Mi sento di garantire per la mia equipe che questo aspetto verrà sicuramente presidiato; il paziente dovrà assolutamente sentirsi “curato” in maniera adeguata da tutti i reumatologi del mio gruppo. Alcuni pazienti sono ora già da mesi in pre-appuntamento per una visita con un singolo reumatologo; si cercherà di favorire, fino ad esaurimento delle attuale visite in preappuntamento, la visita presso lo specifico reumatologo;
- gli spazi ambulatoriali per le infiltrazioni non eco guidate rimarranno a prenotazione diretta al momento della visita ed per lo più nominali; la manualità ed il diverso approccio alla terapia infiltrativi dei reumatologici vanno considerati;
- è stato introdotto il servizio di ecografia articolare con prenotazione diretta durante le visite dell’esame; è stato previsto anche un ambulatorio dedicato alle infiltrazioni eco guidate. Tale servizio migliora l’offerta reumatologica, inserendo uno strumento (l’ecografia) ritenuto oggi fondamentale per una precisa diagnosi e cura delle affezioni reumatiche;
- verrà potenziato, con il previsto arrivo di un nuovo reumatologo, l’ambulatorio di capillaroscopia;
- verrà potenziato l’ambulatorio per l’osteoporosi.
L’evoluzione scientifica nell’ambito della Reumatologia è stata e continua ad essere molto importante. E’ essenziale avere degli specialisti sempre aggiornati sulle singole patologie. Per questo sarà mio compito indirizzare singoli reumatologi del mio gruppo alla specializzazione verso specifici gruppi di malattie; tali medici dovrebbero poi essere in grado di trasferire le loro conoscenze sugli altri componenti della equipe. Il malato con singola e specifica patologia deve avere, anche nella complessità, la possibilità di avere a Trento il massimo della cura. Il collegamento con i Centri Universitari e con le altre Reumatologie Ospedaliere Italiane, già attivo da tempo, verrà ulteriormente potenziato.
Un aspetto non trascurabile,anzi essenziale, rimane il rapporto con i medici di medicina generale e la loro formazione in ambito reumatologico. Sarà nostro compito proseguire con il programma didattico e di collaborazione in questo ambito. Il miglioramento delle liste di attesa non può prescindere dalla collaborazione con medico di medicina generale, che deve essere in grado di gestire situazione minori, di controllo di farmaci, di lievi riacutizzazioni, in modo da non demandare tutto allo specialista. Il paziente deve trovare nel suo medico risposte “basali” adeguate.
Voglio anche sottolineare che è molto importante, a mio avviso, che il paziente conosca lo sforzo che si sta facendo per migliorare il servizio e quale è il programma in questo ambito; deve anche peraltro considerare che la sanità pubblica deve garantire servizi prioritari e differenziati a seconda della gravità in un contesto di non assoluta illimitatezza delle prestazioni; anche l’offerta non può dunque essere assoluta.
Penso che molti malati, specie quelli affetti da malattie particolari come la fibromialgia, vedranno con preoccupazione i controlli non nominali. Capisco che la sensibilità individuale o la capacità di comunicazione di singoli reumatologi possa essere diversa e che non tutto si possa apprendere o modificare. In prospettiva penso alla organizzazione di un ambulatorio dedicato a questa patologia, ambulatorio integrato con supporto di altre figure come psicologo e terapista riabilitativo.
Vorrei chiudere ricordano altre iniziative “messe in campo”: sono state poste le basi per organizzare un percorso di sostegno psicologico individuale o a gruppi per pazienti che ne abbisognano e per organizzare un programma riabilitativo mirato a piccoli gruppi di pazienti con singole patologie.
L’aspetto comunicativo con l’associazione dei malati e di attivo sostegno alle iniziative proposte non abbisogna di commenti tanto è essenziale e non discutibile.
Un affettuoso saluto a tutti i malati.
Dott. Giuseppe Paolazzi
Direttore U.O. Reumatologia
Ospedale Santa Chiara, Trento
Fax 0461 902445, tel. segreteria 0461 903251