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ARGOMENTI MEDICI > Artriti

Artrite Reumatoide
A cura del Dr. Giuseppe Paolazzi e del Dr. Roberto Bortolotti
Reumatologia Ospedale Santa Chiara - Trento


Prefazione

Le è stata diagnosticata un' artrite reumatoide. Si tratta di una malattia importante legata a meccanismi cosiddetti “autoimmuni” a meccanismi cioè che coinvolgono il nostro sistema immunitario (sistema che ci difende da agenti esterni) e che, in questo caso, si attiva contro tessuti del nostro organismo. Il principale bersaglio di questa risposta immune è la membrana sinoviale, una membrana che riveste all’interno le nostre articolazioni. Il processo infiammatorio che ne consegue è però sistemico (vuol dire diffuso) e questo giustifica le compromissioni possibili in altri distretti oltre quello articolare. È una malattia che gode di cattiva fama nel senso che si pensa ad una malattia inesorabilmente evolutiva, deformante e progressiva che porterà  ad una inevitabile invalidità. Ora non è piu’ così. Se la malattia è riconosciuta in tempo può essere guarita in una discreta percentuale di casi o per lo meno rallentata e controllata  con un conseguente decorso piu’ benigno. Le scoperte in campo del perché e del come questa malattia nasce, si sviluppa ed evolve hanno permesso  delle innovazioni fondamentali sia nella sua gestione sia nelle scelte terapeutiche.

Il messaggio fondamentale “nuovo” è quello della “finestra di opportunità”  di questa opportunità cioè che abbiamo di “guarire” o controllare la malattia  se la scopriamo e la trattiamo precocemente. Se la malattia viene diagnosticata e trattata in maniera adeguata nei primi mesi, la possibilità di remissione può arrivare anche a percentuali del 30%, cosa fino ad alcuni anni fa impensabile per una malattia considerata inguaribile. Ecco quindi motivati i nostri  sforzi  per poter fare una diagnosi piu’ precoce possibile.

Anche le persone che hanno una artrite reumatoide di vecchia data devono avere piu’ fiducia. Le terapie oggi in nostro possesso, farmacologiche e non,  sono in grado di alleviare i sintomi, di controllare l' infiammazione, di ritardare la progressione  favorendo così una migliore qualità di vita.

E’ importante che il suo medico di medicina generale conosca la sua malattia, che sia integrato con il  reumatologo e con il centro di riferimento reumatologico.  Si affidi alle cure dei medici che la seguono, segua con scrupolo il programma terapeutico, esponga al reumatologo i suoi dubbi, pretenda  chiarimenti, ove necessari,  ed un dialogo franco ed aperto; non sia, in sintesi, solo uno spettatore passivo della sua malattia.
Riportiamo di seguito una descrizione particolareggiata della malattia.  Conoscerla  bene vuol dire  controllarla meglio.    

INTRODUZIONE
L’artrite reumatoide è una malattia cronica infiammatoria che colpisce maggiormente le articolazioni, spesso con carattere evolutivo e distruttivo, ma che può interessare anche altri tessuti dell’organismo con coinvolgimento quindi anche extra-articolare.

EPIDEMIOLOGIA
L’artrite reumatoide è la malattia infiammatoria articolare più frequentemente diagnosticata. Il tasso di prevalenza varia da 0.3 a 1.5%. In Italia la percentuale è dello 0.7% con una stima di 410.000 individui malati. L’incidenza è pari a circa 6 nuovi casi ogni 10.000 persone/anno. Sì è assistito, negli ultimi anni, ad un progressivo incremento del tasso di incidenza con l’avanzare dell’età e quindi ad un innalzamento dell’età media di esordio da 50 a 57 anni. La malattia è da 3 a 5 volte più comune nel sesso femminile rispetto a quello maschile mentre, nella popolazione anziana, l’incidenza tende a raggiungere la parità nei 2 sessi.

CONSEGUENZE  E COSTI

L’artrite  reumatoide ha un significativo impatto sulla vita dei malati che ne sono colpiti: circa il 90% dei soggetti ha qualche grado di disabilità entro i 20 anni dall’esordio. Nel 22% dei casi il malato è costretto ad abbandonare ogni tipo di lavoro ed il 10% necessita di assistenza continuativa. Non è solo la qualità di vita che viene ad essere compromessa ma anche l’aspettativa di vita diminuisce in media di 4 anni negli uomini e di 10 nelle donne se la malattia non viene adeguatamente trattata. La prognosi è peggiore nei pazienti colpiti da malattia grave o che presentano sintomi extra articolari.

L’AR implica notevoli costi sia per i singoli pazienti che per la società. Una stima complessiva dei costi diretti in Italia (spese mediche per le cure) rileva un ammontare di circa 1 miliardo di euro per anno che sale a 5 miliardi calcolando anche i costi indiretti (legati a perdita di lavoro/produttività del malato e di chi lo assiste). In media si spendono per ogni malato circa 14.000 euro/anno che possono arrivare a 23.000 se la malattia giunge agli stadi più avanzati. I costi sociali infatti aumentano in modo esponenziale con l’aggravarsi dell’affezione. È stato calcolato un incremento di circa 6 volte nel passaggio dalla condizione di autonomia alla perdita dell’autosufficienza. La disabilità è il fattore che maggiormente influenza i costi. Il controllo della malattia, quindi, preserva dall’incremento dell’onere finanziario.

PATOGENESI (cause)
L’ipotesi attualmente sostenuta circa la patogenesi (causa) dell’AR è che, nell’individuo geneticamente suscettibile (soggetto predisposto) , un evento scatenante sconosciuto attivi delle cellule ematiche (linfociti) che iniziano un processo auto immune, un processo cioè in grado di scatenare nell’organismo la malattia.
La tappa iniziale coinvolge cellule del sangue e dei tessuti  (macrofagi e  cellule dendritiche) che hanno il compito di riconoscere, processare (esaminare)  l’agente scatenante (antigene) di presentarlo ai linfociti (principali cellule immunitarie deputate alla difesa dell’organismo da agenti esterni o da agenti “interni” che l’organismo non riconosce però come propri). In un soggetto normale l’antigene sarà eliminato e non si avrà malattia o si avrà una malattia lieve e di breve durata, in un soggetto predisposto il processo invece non si spegne e si avrà una risposta infiammatoria immuno-mediata attraverso la produzione di molecole (citochine) che causano infiammazione  e  quindi un artrite. L’artrite sarà poi più o meno evolutiva e piu’ o meno grave a seconda della genetica dell’organismo, della potenza dell’agente scatenante e della risposta di difesa (immunitaria) dell’organismo. Ogni paziente avrà quindi una malattia propria, tendenzialmente diversa dalle altre. Una delle citochine piu’ importanti è il TNF-alfa, molecola contro la quale agiscono i cosiddetti farmaci biologici. Nel processo infiammatorio intervengono sia i linfociti T che i  linfociti B; questi ultimi secernono il Fattore Reumatoide (FR) che ha un ruolo chiave nello sviluppo di una malattia piu’ severa. La sede principale del processo patologico è la membrana sinoviale (membrana che riveste all’interno le articolazioni). E’ a tale livello che le cellule infiammatorie (monociti attivati e sinoviociti) producono una grande varietà di sostanze infiammatorie  che iniziano e poi mantengono  lo stato infiammatorio. Viene inoltre stimolata  la produzione di sostanze (enzimi) che degradano e riassorbono il tessuto osseo e la cartilagine con conseguente danno strutturale articolare (danneggiamento e distruzione della articolazione); il danno articolare è l’elemento che condiziona maggiormente la disabilità  a lungo termine.

ASPETTI CLINICI
L’esordio della malattia è estremamente variabile. Nella maggioranza dei casi è graduale ed insidioso con le caratteristiche di poliartrite simmetrica (bilaterale, sia a destra che a sinistra)  e coinvolgimento delle mani e dei piedi e quindi successivo interessamento delle articolazioni più prossimali. Le articolazioni maggiormente colpite sono quindi le piccole articolazioni delle mani, le interfalangee prossimali (IFP) e le metacarpo falangee (MCF), poi i polsi e quindi le metatarsofalangee (MTF), le interfalagee prossimali dei piedi,  le ginocchia, i gomiti, le caviglie, le spalle, le anche, la colonna cervicale, le temporo-mandibolari. L’artrite reumatoide è quindi una poliartrite con distribuzione simmetrica, a carattere aggiuntivo (nel senso che la malattia tende a colpire nuove articolazioni senza risoluzione dell' infiammazione nelle sedi precedentemente interessate)  e con andamento centripeto (dalla periferia al centro).  

Accanto alla forma ad esordio poliarticolare ci può essere forma ad espressione mono-oligoarticolare (vengono colpite uno o fino ad un massimo di 4 articolazioni),  forma ad esordio sistemico (con febbre e sintomi generali), forma ad espressione simil polimialgico con interessamento dei cingoli scapolo omerale (spalle-collo) e pelvico (basso schiena ed anche-coscie)), forma  ad esordio “ palindromico” caratterizzate da episodi di dolore e tumefazione in una o piu’ articolazioni della durata di 2-3 gg, ad intervalli fra loro variabili,  con risoluzione spontanea, migranti. In questa forma sono maggiormente interessate le mani ed i polsi poi le ginocchia e le spalle.

Il sintomo principale è il dolore, spontaneo, continuo, peggiorato dall’uso dell' articolazione. Un altro sintomo frequente e molto caratteristico è la rigidità articolare, più pronunciata dopo lunga inattività ed in particolare presente al mattino,  generalmente di lunga durata (almeno 1 ora). Il principale segno clinico è il gonfiore delle articolazioni causato dal versamento (accumulo di liquido infiammatorio) che si accumula nelle articolazioni interessate, dalla ipertrofia (ingrossamento) della membrana sinoviale e dal liquido (edema) che si accumula nei tessuti peri articolari. Ci può essere anche rossore e calore della pelle sopra le articolazioni infiammate. Da segnalare che talora questi segni, indicativi dell' infiammazione, possono mancare specie nelle forme ad esordio insidioso  e con scarsa infiammazione. In questi casi acquista molta importanza la dolorabilità evocata dalla palpazione e dalla mobilizzazione dell' articolazione. Un altro segno dell’impegno articolare è la limitazione della funzione (difficoltà a muovere l’articolazione) legata all' infiammazione ed al dolore che la mobilizzazione provoca. La deformità ed il blocco (anchilosi) articolare sono problemi piu’ tardivi e legati all’evoluzione della malattia..

Alle mani, le due articolazioni piu’ precocemente interessate sono la II e III metacarpofalangea; le articolazione distali delle dita (IFD) sono raramente colpite. Tardivamente le deformità possono portare a deviazioni della mano a tipo colpo di vento o a deformità delle dita e della mano particolari (a collo di cigno, a gobba di dromedario, a gobba di cammello).

L’impegno dei piedi può portare al crollo della arcata plantare con completo alterato appoggio; tale danno, associato ad altre deformità, è  causa del piede triangolare reumatoide. Tutto il piede può comunque essere coinvolto dal processo reumatoide.

Il coinvolgimento del ginocchio è frequente e precoce. L’impegno del ginocchio può essere causa della comparsa della cisti di Baker che non è altro che una estroflessione (cisti) a livello del cavo popliteo (regione posteriore del ginocchio)  ripiena di liquido sinoviale e legata  all’aumento della pressione nella articolazione dovuta al versamento, alla ipetrofia della membrana sinoviale con conseguente compromissione dell’apparato capsulo legamentoso del ginocchio.

Le anche sono colpite nel 25-30% dei casi. L’impegno delle caviglie è meno frequente rispetto a quello dei piedi.    La colonna cervicale, quando colpita, può essere causa di impegno neurologico (legato alla compressione del midollo spinale) e rappresenta un segno di gravità di malattia.

Possono anche essere colpite le articolazioni temporo-mandibolari, le sternoclaveari,  le manubrio-sternali oltre ad altre sedi, meno frequenti.

Oltre le strutture articolari possono essere colpiti anche i tendini con presenza di tensosinoviti che possono rappresentare anche  il primo sintomo di malattia. Le tenosinoviti possono complicarsi con la rottura dei tendini. Si possono avere dita a scatto e sintomi legati a compromissione del nervo mediano al polso (tunnel carpale). Possono essere presenti anche borsiti (infiamamazioni delle borse) come la borsite del gomito, delle spalle e la borsite del trocantere (femore).

MANIFESTAZIONI EXTRARTICOLARI
I pazienti con artrite reumatoide possono manifestare, in una percentuale non trascurabile, anche alterazioni in sedi extrarticolari.
Le manifestazioni extrarticolari si suddividono in manifestazioni legate alla localizzazione del processo reumatoide in tessuti come le sierose (pericardio, pleura), la cute (noduli reumatoidi) ed altri tessuti ed organi, in complicanze della malattia (come l’osteoporosi), in malattie associate come la sindrome sicca (Sjogren), ed in complicanze della terapia medica (comuni).

Nel decorso di malattia, si può avere coinvolgimento della cute, dei muscoli, del sistema nervoso sia periferico che centrale, dell’osso, del cuore, del polmone, del rene, dell’apparato gastrointestinale, dell’occhio.
I  noduli reumatoidi sono tra le principali manifestazioni del coinvolgimento cutaneo. Possono essere sottocutanei o intracutanei.  Si formano nelle zone sottoposte a maggior pressione come a livello dei gomiti e degli avambracci ma anche a livello di nuca e sacro negli allettati; hanno dimensioni variabili, consistenza duro elastica  e poca tendenza ad ulcerarsi.  Sono presenti maggiormente nei pazienti con fattore reumatoide positivo ad alto titolo e sono legati ad un processo vasculitico reumatoide. Talora sono peggiorati dal Methotrexate (nodulosi da MTX).

COME SI FA LA DIAGNOSI?
La diagnosi dell’artrite reumatoide è una diagnosi clinica; si basa cioè sulla presenza e persistenza  di alcuni segni e sintomi in particolare sulla presenza di artrite (infiammazione) di 3 o piu’ articolazioni, sulla presenza di artrite delle articolazioni dei polsi, delle metacarpo falangee (le articolazioni tra mano e dita), delle interfalangee prossimali (le articolazioni mediane delle dita), sulla presenza di un' artrite simmetrica, sulla  presenza di rigidità mattutina maggiore di un’ora. Questi criteri devono persistere per piu’ di sei settimane. Altri criteri per la diagnosi sono la presenza del fattore reumatoide, dei noduli reumatoidi e di alterazioni radiologiche tipiche.  Sono necessari almeno 4 dei criteri sopra riportati per classificarla. Già questo ci dice che la sola presenza del fattore reumatoide non è elemento che da solo può farci fare la diagnosi di malattia potendolo trovare in una percentuale di soggetti sani, specie se anziani, o in pazienti con altre malattie non solo reumatologiche.

ARTRITE PRECOCE
Negli ultimi anni si sono affermate nuove convinzioni sull’andamento della malattia e quindi si sono definite nuove strategie terapeutiche. Ormai numerosi elementi fanno pensare che fin dalle prime fasi si determinino processi infiammatori importanti che condizionano il successivo andamento della malattia. I danni erosivi (riassorbimento dell’osso) sono spesso precoci, manifestandosi in una elevata percentuale di pazienti nei primi due anni di malattia; già a sei mesi, con tecniche adeguate, possono essere rilevati danni ossei irreversibili. Ecco perché la diagnosi precoce, al  primo manifestarsi della malattia, è importante: la malattia va bloccata, possibilmente guarita o fatta decorrere in maniera piu’ benigna. La diagnosi precoce ed un trattamento adeguato in base ai fattori prognostici (di gravità) presenti nel singolo malato appaiono essenziali.

DIAGNOSI PRECOCE
Il primo passo è quello di identificare quindi precocemente la malattia.  Ancora oggi il ritardo diagnostico è elevato. Si è abbastanza concordi nel definire precoce una malattia diagnosticata entro due anni  dalla comparsa dei primi segni e-o sintomi. Attualmente l’obiettivo è quello di arrivare a diagnosticare la malattia entro i primi sei mesi, meglio entro i primi tre mesi di malattia. Va ricordato che il fattore predittivo più importante di persistenza di un' artrite è la sua durata maggiore di 12 settimane.
        Gli elementi di maggior sospetto per un' artrite reumatoide precoce, elementi che giustificano l’invio immediato del paziente allo specialista reumatologo, sono:
1       la presenza di 3 o più articolazioni rigonfie
2       l’interessamento delle metatarso-falangee e-o delle metacarpo-falangee con test della compressione positivo (segno della gronda)
3       la presenza di rigidità mattutina maggiore di 30 minuti

EVOLUZIONE E FATTORI PROGNOSTICI
La malattia ha un andamento variabile. Meno del 10% dei pazienti presenta un processo benigno che tende a limitarsi. Questo accade per lo più per effetto della terapia in quanto le remissioni spontanee senza trattamento di forme classiche di malattia sono così rare da non essere sostanzialmente  presenti. Nella maggioranza dei casi le pousseè (fasi) infiammatorie si alternano a periodi di stabilizzazione o regressione mentre ancora in una percentuale non ben valutabile, ma attestabile in circa 1/3 – ¼ dei casi, l’andamento è rapidamente progressivo con precoce ed importante danno erosivo.

Forme generali di andamento di AR
1. autolimitantesi o pauciespressiva  < 10%
2. persistente non erosiva               < 30%
3. persistente erosiva                      circa 60%



Il tipo di di progressione di danno radiologico è difficile da predire ed in letteratura si riportano vari andamenti: sviluppo lento iniziale e quindi crescita esponenziale o lineare, fase rapida precoce e poi stabilizzazione del danno o ancora andamento con intervallo libero di circa 2-3 anni fra inizio di malattia e comparsa delle prime lesioni e poi rapida progressione per circa sette anni con successiva fase notevolmente più lenta. Certamente questi aspetti risentono anche dell’azione della terapia oltre che delle caratteristiche individuali di malattia. Più recentemente si è sostenuto, in base alle evidenze più diffuse, che il paziente che non presenta danno erosivo entro 2 anni di malattia è improbabile che lo possa sviluppare più tardi.
Al di là degli aspetti speculativi risulta importante identificare nel singolo paziente quegli elementi clinici che suggeriscono una persistenza di malattia e, soprattutto, una evoluzione verso una prognosi peggiore. In questo caso si riesce infatti a convergere maggiormente l’impegno medico sul soggetto a rischio in un processo più efficace ed efficiente. I fattori prognostici (i fattori che predicono l’evoluzione piu’ grave) sono stati identificati (vedi tabelle)

Fattori predittivi di persistenza della sinovite

–>1        durata dei sintomi superiore a 12 settimane
–>2        positività per fattore reumatoide
–>3        interessamento di polso/MCF/IFP o grosse articolazioni
–>4        sesso femminile

Fattori predittivi di severità di malattia (danno radiologico e disabilità)



Fattori genetici:

–> HLA DR4 (epitopi condivisi del DRB1)

Fattori demografici e clinici:

–> durata di malattia
–> indici di disabilità basale
–> attività clinica basale (n° di articolazioni interessate, score di attività della malattia)
–> basso livello socioeconomico
–> età precoce di esordio
–> interessamento extra articolare

Fattori bioumorali

–>1        positività e titolo fattore reumatoide
–>2        riattanti della fase acuta (VES, PCR)
–>3        anticorpi verso peptidi citrullinati (anti CCP)

Fattori correlati all’imaging


–>1        score erosivo basale (Rx)
–>2        edema osseo e sinovite alla risonanza magnetica


APPROCCIO ATTUALE AL TRATTAMENTO
Nella AR il trattamento è diretto ad attenuare i sintomi, a preservare la funzionalità, a prevenire il danno strutturale e le deformità nonché a mantenere un normale stile di vita.

Gli obiettivi del trattamento sono diversi a seconda che si abbia una malattia precoce, una malattia già stabilita o una malattia già evoluta e di vecchia data.

In sostanza l’attuale terapia mira a prevenire e a ridurre la morbilità e la mortalità a lungo termine ed a contrastare gli effetti socio economici della malattia. Per questo ci si avvale di terapie farmacologiche e di altre tecniche come la fisioterapia e la chirurgia.

TERAPIA FARMACOLOGICA
Anti infiammatori (FANS)
Sono solitamente i primi farmaci impiegati per trattare l’artrite. Sebbene i vari agenti di questa classe siano strutturalmente diversi hanno tutti un analogo meccanismo di azione. Questi agenti hanno proprietà analgesiche ed antinfiammatorie ma non modificano il corso della malattia. Essi quindi non possono essere considerati come unico trattamento farmacologico.

Da alcuni anni ci sono a disposizione anche nuovi farmaci antinfiammatori (COX2 selettivi) che hanno minor tossicità gastrointestinale mantenendo la efficacia terapeutica. Il loro uso peraltro va valutato in relazione ai dubbi emersi sulla loro tossicità cardio-vascolare. Non possono essere somministrati nei pazienti a rischio cardio-vascolare (pazienti cioè con storia di infarto, di ictus, con fattori di rischio importanti per cardiopatia ischemica come ipertensione non controllata). Il problema di non favorire il rischio cardio-vascolare riguarda peraltro anche i vecchi antinfiammatori. In sostanza, anche in virtu’ del loro costo maggiore, l’uso dei nuovi farmaci anti-infiamamtori (cosiddetti COX 2) va limitato ai pazienti a rischio  gastrointestinale elevato in alternativa all’utilizzo dei FANS tradizionali associati a protezione gastrica  in assenza di controindicazioni cardio-vascolari. L’uso dei farmaci selettivi non prevede la possibilità dell’utilizzo concomitante della protezione gastrica.  Occorre ricordare inoltre che, come tutti i FANS, anche i COX-2 selettivi sono controindicati nei pazienti con insufficienza renale, scompenso cardiaco, cirrosi epatica scompensata ed in pazienti in terapia anticoagulante. I FANS possono essere associati agli analgesici (paracetamolo, tramadolo); non vanno associati fra loro. Il loro uso associato alla terapia con aspirina a basso dosaggio va valutato con il medico curante.



Corticosteroidi

I farmaci steroidei sopprimono l’infiammazione indotta da svariati stimoli. La loro efficacia nell’AR, specie precoce, è indiscutibile tuttavia gli effetti collaterali derivanti da una somministrazione a lungo termine ne limitano l’impiego nei regimi terapeutici cronici.

Effetti indesiderati dei corticosteroidi

inibizione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (causano ipofunzione dei surreni)

osteoporosi, miopatia, osteonecrosi asettica

anoressia, (perdita appetito) o incremento dell’appetito, dispepsia (disturbi digestivi), ulcera peptica

effetto diabetogeno , pro infettivo

Edemi (gonfiore gambe), ipertensione, dislipidemia

euforia, depressione


cataratta, glaucoma   atrofia, strie cutanee, ecchimosi, discromie
(alterazioni della pelle che assume anche aspetto diverso dal normale), ipertricosi

 I corticosteroidi a basso dosaggio (prednisone £ 10 mg/die o equivalente) possono produrre una rapida attenuazione dei sintomi e sono usati come “terapia ponte” per 6-8 settimane prima che si manifestino gli effetti dei farmaci a lenta azione. Spesso tuttavia la loro somministrazione si rende necessaria per lunghi periodi di tempo per la ripresa della sinovite alla loro sospensione. Evidenze degli ultimi anni attribuiscono a questa classe di farmaci anche un effetto “di fondo” di rallentamento del danno articolare se somministrati precocemente.

Tra gli effetti indesiderati correlati alla terapia cronica il principale è la comparsa di osteoporosi anche se usati a bassa dose (5 mg/die prednisone). Studi epidemiologici indicano che il trattamento corticosteroideo quadruplica il rischio di frattura vertebrale e raddoppia quello di frattura femorale e radiale. Per questo i pazienti che utilizzano steroide per più di 3 mesi dovrebbero:

1       ricevere adeguato apporto di calcio (dieta e/o supplemento pari a 1500 mg die) e vitamina D (400-800 U/die)
2       terapia ormonale sostitutiva in caso di donne in post menopausa quando non controindicata
3       bisfosfonati a scopo profilattico o terapeutico secondo i casi (in particolare se la terapia ormonale non è attuabile)
4       misurazione della densità ossea ( MOC basale e ogni 1-2 anni)

Esiste inoltre la possibilità di somministrazioni alternative o complementari alla via orale:

1       intraarticolare: in caso di mono-oligoartrite utilizzando preparati cristallini a lento rilascio. L’effetto perdura in genere per alcune settimane con minimi effetti sistemici. Rari sono gli eventi avversi se la tecnica è corretta. In generale la stessa articolazione non dovrebbe essere iniettata più di  3 volte nel corso dell’anno
2       boli: da 40 a 1000 mg al giorno di metilprednisolone in infusione di alcuni minuti per 3 giorni. Si utilizza in caso di forma di artrite severa poco controllata dalla terapia convenzionale e con compromissione d’organo (sierosite, vasculite)

Farmaci di fondo (DMARDs: disease modifing antirheumatic drugs)

Si tratta di farmaci in grado di intervenire sui meccanismi patogenetici della malattia. Sono quindi in grado di influenzare il processo evolutivo della malattia piuttosto che offrire semplicemente un sollievo sintomatologico. Li accomuna inoltre la lenta azione, l’intervallo cioè, in genere di alcune settimane, tra l’inizio della somministrazione e l’effetto clinico. Si è visto tuttavia che, per la maggior parte dei casi, questi farmaci non sono in grado di risolvere la malattia sebbene possano intervenire sulla progressione del danno radiologico. Ci sono dubbi inoltre sulla possibilità che essi mantengano la loro efficacia a lungo termine sull' infiammazione. D’altra parte è stata ormai definita la loro potenzialità nel ridurre o prevenire il danno articolare e quindi preservare la funzione articolare.

DMARDs convenzionali

I DMARDs più comunemente impiegati e le dose medie sono:

1       methotrexate cpr 2.5 mg, fiale da 5-7.5-10-15 mg im/sc: 7.5-20 mg alla settimana

2       salazopirina cpr 500 mg, 2 g/die

3       idrossiclorochina cpr 200 mg: 200-400 mg die, clorochina

4       cpr 250 mg: 250 mg die

5       sali d’oro: aurotiomalato sodico fiale da 20-50 mg: 20-50 im alla settimana, aurotiosolfato di sodio fiale 0.05, 0.1 g: 0.05-0.1 g alla settimana im

6        ciclosporina  cpr 25-50-100 mg: 2-5 mg/kg/die in 2 somministrazioni

7       leflunamide: cpr 100-20 mg: 10-20 mg die (eventuale carico di 100 mg die per 3 gg)

8       azatioprina cpr 50 mg: 1-3 mg/kg die

Effetti significativi sulla riduzione della disabilità si sono evidenziati in studi con utilizzo di sali d’oro, methotrexate, salazopirina, leflunamide.  Il methotrexate è considerato il farmaco di fondo di riferimento per il suo profilo favorevole di efficacia e tollerabilità, il costo basso e la comodità d’uso. Più del 50% dei pazienti in terapia con questo farmaco continuano il trattamento oltre i 3 anni e questa è la percentuale più alta tra tutti i DMARDs.

Farmaci biologici

Negli ultimi anni l’enorme sviluppo delle tecniche di biologia molecolare ha consentito l’introduzione di nuovi farmaci in grado di contrastare selettivamente alcune citochine (molecole infiammatorie)  responsabili del processo flogistico cronico introducendo quindi un nuovo concetto di terapia altamente selettiva.

Le molecole principali sono l’Etanecerpt (Embrel),  l’Infliximab (Adalumibab) e l’Adalumubab (Humra).



L’efficacia di questi trattamenti risulta spesso superiore a quella che si ottiene con farmaci convenzionali. La loro efficacia è maggiore se associati al Methotrexate (MTX) e vanno utilizzati quindi preferibilmente in associazione a questo farmaco. L’infliximab non può essere utilizzato in assenza della associazione di un altro farmaco di fondo (preferibile con MTX). Attualmente il loro utilizzo è consentito nei pazienti che non rispondono alle terapie tradizionali condotte utilizzando singoli farmaci o in associazione  per un tempo adeguato ed al dosaggio massimo previsto o tollerato per i singoli farmaci. I risultati favorevoli sia sul piano clinico che funzionale e radiologico (riduzione erosioni) sembrano mantenersi durante il proseguimento della terapia. Questi e altri dati in continua definizione pongono questi farmaci in una posizione di rilievo nell’ambito della strategia terapeutica della AR. Le conoscenze ancora parziali sugli effetti a lungo termine, sulla sicurezza di impiego e il loro costo elevato ne condizionano tuttavia l’impiego. Il loro maggior rischio è sicuramente quello pro infettivo, compresa la riattivazione della TBC.  Vanno inoltre monitorati per la loro potenziale azione favorente  l’ autoimmunità (insorgenza di altre malattie come il LES)  e per il loro rischio oncogeno (rischio presunto di favorire l’insorgenza di  tumori in particolare linfomi). C’è da dire che il loro monitoraggio “sul campo” dalla loro commercializzazione su grandi numeri di pazienti ha molto ridimensionato tali problemi, pur esistenti e sotto monitoraggio. Il loro uso nel singolo paziente va valutato previo “screenig” (anamnesi, esami di laboratorio, Rx torace, test alla tubercolina) e poi monitorato regolarmente da reumatologi esperti. In caso di contatti precedenti con persone con TBC, documentati dalla positività del test alla tubercolina o da Rx torace con segnalazione di esiti “specifici”, va instaurata profilassi anti tubercolare prima dell’inizio della terapia, profilassi poi da continuare per 9 mesi con monitoraggio clinico stretto. Per quanto tempo questi farmaci vadano usati non è ancora chiaro. Spesso alla loro sospensione c’è riattivazione della malattia. Attualmente, in caso di risposta importante con malattia in remissione,  si riducono le dosi e si allungano i tempi di somministrazione. Ci sono già alcuni dati, nella artrite precoce, che hanno documentato la possibilità di sospensione di tali farmaci in pazienti con malattia controllata con persistenza poi del miglioramento anche con il proseguo della terapia con i farmaci tradizionali come il methotrexate.

TERAPIA FISIATRICA RIABILITATIVA
I pazienti con AR hanno un elevato rischio di progressivo peggioramento della funzionalità articolare nel corso degli anni. Le principali limitazioni funzionali sono dovute al dolore, alla riduzione della motilità articolare, alla ipotrofia muscolare, alla riduzione della resistenza e capacità aerobica. Spesso si associano anche motivazioni di tipo psicologico con ansia e depressione che compromettono ulteriormente la capacità di affrontare le comuni attività quotidiane. La fisioterapia è una componente essenziale nel trattamento complessivo della malattia perché è in grado di contrastare tali eventi dannosi attraverso interventi generali a carattere prevalentemente educativo e preventivo ma anche con misure specifiche mirate alla condizione di ciascun paziente.
I livelli di intervento possibili possono essere riassunti in quattro momenti: addestramento alla prevenzione del danno (economia articolare), addestramento alla autonomia (uso di ausili), rieducazione specifica e trattamento in relazione all’intervento chirurgico.

ECONOMIA ARTICOLARE
Il primo passo da compiere è quello di istruire il paziente sulla natura e sulle conseguenze della affezione cercando di far luce su pregiudizi, luoghi comuni che spesso sono fonte di ulteriore preoccupazione e sgombrare il campo da atteggiamenti vittimistici e passivi per ottenere la massima collaborazione. Il successo del trattamento passa dal convincimento della importanza del prendersi cura delle proprie articolazioni. Il sovraffaticamento articolare in occasione di gesti semplici, usuali e ripetitivi è un fattore di deterioramento, di comparsa e di aggravamento delle deformazioni. L’economia articolare è una tecnica che permette di ridurre il rischio di deterioramento articolare. Essa si basa sulla educazione gestuale attraverso la quale il paziente apprende quali siano i movimenti scorretti da evitare e quali invece quelli più appropriati. Lo scopo è quello di ridurre il più possibile gli sforzi e le sollecitazioni che si esercitano sulle strutture articolari interessate dalla malattia in modo da facilitare i movimenti e renderli più confortevoli quando sono dolorosi e faticosi.

ADDESTRAMENTO ALLA AUTONOMIA
Si tratta di un intervento più specifico ed articolato del precedente che deve essere individualizzato in base al tipo di danno riconosciuto nel singolo paziente. Il bilancio funzionale comprende una analisi del danno presente, del grado di recupero e del danno ulteriore prevedibile. Le difficoltà dovrebbero essere analizzate ed espresse nella varie dimensione del vivere quotidiano (spostarsi, mangiare, vestirsi, cura della persona, attività lavorativa, ricreativa etc.) in modo da attuare delle strategie adattative di supporto. Ciò si rende possibile attraverso l’adattamento dell’ambiente e la realizzazione di aiuti tecnici (ausili, ortesi) in grado di aumentare, mantenere o migliorare la capacità funzionale del disabile. Perché il provvedimento risulti veramente efficace occorre che il paziente, dopo la fase di apprendimento, utilizzi regolarmente gli ausili in modo corretto inserendo il loro uso nel proprio comportamento quotidiano.  

RIEDUCAZIONE MOTORIA SPECIFICA
Riguarda il trattamento riabilitativo individuale del danno funzionale osteomuscolare: ridotta ampiezza di movimento , ipotrofia muscolare, disturbo dell’equilibrio e del cammino. Il programma viene svolto nelle strutture fisiatriche da personale qualificato con esercizi di mobilizzazione passiva, assistita, attiva. Per aumentare l’estensibilità si eseguono esercizi di allungamento muscolare. Gli esercizi di mobilizzazione si associano generalmente a quelli di rinforzo muscolare. È dimostrato che un programma di esercizi statici o dinamici può migliorare la forza, la capacità aerobica e la prestazione fisica senza aumentare l’attività di malattia o aggravare il danno articolare.

TRATTAMENTO IN RELAZIONE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO

In caso di trattamento chirurgico ortopedico è previsto un trattamento fisiatrico di preparazione e seguente all’intervento di rieducazione specifica in relazione al tipo di operazione, alla situazione del malato (bilancio articolare, patologie concomitanti etc.). La valutazione dei tempi e delle modalità è definita in accordo con il chirurgo.

TERAPIA CHIRURGICA
La terapia chirurgica dell’artrite reumatoide ha principalmente lo scopo di prevenire le lesioni e le deformità articolari, correggere le complicanze, sostituire le articolazioni funzionalmente compromesse o, se ciò non è possibile, immobilizzarle completamente a scopo antalgico. Il trattamento ortopedico va integrato con quello reumatologico e riabilitativo.  Il piano di cura dovrebbe definire il “quando, come e dove” intervenire. L’indicazione si stabilisce sulla base della obiettività, della valutazione funzionale, dei dati di attività della malattia e  di imaging. Essendoci  spesso un interessamento poliarticolare occorre definire una sequenza di priorità. La ricostruzione andrebbe eseguita in senso prossimo distale all’arto superiore (spalla, gomito, polso, mano) mentre, generalmente,  a quello inferiore la sequenza prevede piede-anca-ginocchio. Le scelte dell’intervento dipendono dalle difficoltà tecniche, dai vantaggi prevedibili in relazione alle caratteristiche dell’operazione e del malato e ,non ultimo,  dall’esperienza dell’operatore. Mancanza di motivazione e aspettative irrealistiche del paziente rappresentano delle controindicazioni relative da considerare. È indispensabile una valutazione generale ed anestesiologica (rachide cervicale, articolazioni temporo mandibolari, funzione cardiocircolatoria, epatica e polmonare). Esiste un aumentato rischio di infezione correlato alla malattia o alla terapia. Occorre considerare poi le difficoltà tecniche legate alle condizioni dei tessuti come una ridotta qualità e quantità della massa ossea.

Gli interventi chirurgici si possono così schematizzare:

1.    sinoviectomia ( artro/tenosinoviectomia ): asportazione della sinovia patologica.

2.    chirurgia dei tessuti molli periarticolari: interventi di stabilizzazione articolare, di riparazione tendinea, di liberazione dei nervi intrappolati ( tunnel carpale, tunnel tarsale ) ecc…

3.    chirurgia articolare: sostituzione dell’articolazione compromessa (artroprotesi) o, dove questo non fosse possibile, fusione dell’articolazione ( artrodesi ).

Prenderemo in considerazione i due distretti principali (arto superiore ed arto inferiore) e le relative possibilità ed indicazioni al trattamento chirurgico.

IL PIANO TERAPEUTICO
Il tradizionale trattamento cosiddetto a “piramide” prevedeva un uso iniziale di aspirina o altri FANS per il controllo dei sintomi, quindi steroide (cortisone) e solo in fase successiva l’utilizzo dei cosiddetti farmaci di fondo (DMARDs). Questo approccio si basava su due convinzioni che successivamente si sono dimostrate errate:

1.    l’artrite ha un decorso cronico ma generalmente benigno

2.    i DMARDs sono farmaci con elevato rischio di tossicità mentre i FANS sono più sicuri

E’ stato già ricordato più sopra come invece l’affezione possa precocemente condurre a danno strutturale e come l’uso dei DMARDs, a differenza dei FANS, consenta di raggiungere obiettivi terapeutici primari quali il controllo del processo erosivo e la riduzione della disabilità. Studi comparativi inoltre hanno evidenziato come un uso appropriato dei farmaci di fondo non implichi una maggior tossicità rispetto all’uso cronico dei FANS.

Sulla base di queste considerazioni sono state quindi introdotte nuove strategie terapeutiche che ribaltano il concetto della piramide e che prevedono l’utilizzo dei DMARDs il più precocemente possibile, isolatamente o in combinazione.

TRATTAMENTO PRECOCE E MASSIMALE
E’ dimostrato che un ritardo nell’utilizzo dei farmaci di 6-12 mesi nella maggioranza dei casi comporta un peggior risultato in termini di numero di articolazioni interessate, danno radiologico e stato funzionale. I benefici di un trattamento precoce sono stati recentemente evidenziati anche nell’inserimento di questi farmaci entro i primi 3-4 mesi di malattia.

I pazienti trattati fin dall’inizio in maniera “aggressiva” e cioè in modo tale da ridurre al minimo il grado di flogosi sono quelli che hanno dimostrato un miglioramento negli anni di tutti i parametri di funzione ed un mantenimento costante del grado di abilità funzionale acquisito dopo il miglioramento  iniziale. Questo effetto si può ottenere sostituendo o aggiungendo il farmaco di fondo nelle varie fasi di malattia. Il razionale della terapia di associazione risiede nel fatto che la combinazione di farmaci con meccanismi di azione differenti possa essere più efficace nel contrastare il processo patogenetico analogamente a quanto accade in oncologia. Le combinazioni più frequentemente utilizzate sono:

1       methotrexate + salazopirina

2       methotrexate + idrossiclorochina

3       methotrexate + salazopirina + idrossiclorochina

4       methotrexate + ciclosporina

5        methotrexate + ciclosporina + salazopirina

6       ciclosporina + idrossiclorochina

7       methotrexate + leflunomide

8       methotrexate + etanercept

9        methotrexate + infliximab

L’uso precoce e sequenziale dei diversi DMARDs prevede la pronta sostituzione del farmaco allorquando il suo effetto sulla progressione della malattia viene perso. Nell’ambito delle strategie di combinazione è stato proposto l’uso contemporaneo di più DMARDs per ottenere la remissione clinica con successiva interruzione sequenziale dei vari farmaci e mantenimento del meno tossico a più lungo termine o l’aggiunta di altri DMARDs al farmaco definito “àncora” che non abbia ottenuto i  risultati positivi attesi.

LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE ARTRITICO
    La valutazione iniziale  del malato dovrebbe comprendere reperti soggettivi, obiettivi oltre che a dati di laboratorio e strumentali. Il compito è quello di definire il grado di attività della malattia, le conseguenze ed individuare i fattori prognostici di evoluzione negativa.

Elementi di valutazione della attività di malattia e danno

Sintomi e dati anamnestici con particolare riguardo a:
- 0 dolore

- 1 durata della rigidità mattutina

- 2 sintomi generali (febbre, astenia etc.)

- 3 classe funzionale

Obiettività:
- 0 numero di articolazioni rigonfie e dolenti

- 1 meccanica articolare: range di movimento, instabilità, deformazione, allineamento

- 2 manifestazioni extra articolari

Laboratorio e strumentali:

- 0 VES, PCR, emocromo, RA test, indici di funzione epatica e renale

- 1 analisi del liquido sinoviale

- 2 radiografia dei distretti articolari interessati

Altro:

- 0 questionario di analisi dello stato funzionale e qualità di vita
- 1 valutazione globale della attività della malattia da parte del malato e del medico

Per la definizione del quadro clinico è indicata la consulenza specialistica reumatologica.

Il dolore ed i rilievi soggettivi di attività di malattia sono quantificati in genere con scala visuoanalogica (da 0 a 10 o 0-100) o in scala ordinale (scala di Likert: dolore assente – lieve – moderato – forte - fortissimo).

La durata della rigidità mattutina risulta significativa se supera i 30 minuti

La classe funzionale riflette la compromissione del vivere quotidiano in relazione alla artrite e viene suddivisa in 4 livelli.

Classi funzionali nella AR (ACR, 1992)

Classe I      In grado di svolgere le normali attività quotidiane (cura della persona, attività di svago e professionali)


Classe II    In grado di svolgere le normali attività di cura di sé e professionali; limitazione nelle attività di svago


Classe III   In grado di svolgere le normali attività di cura di sé; limitazione nella attività di svago e professionali


Classe IV   Limitazione nello svolgimento delle normali attività di cura di sé, svago e professionali


Il numero di articolazioni dolenti può anche essere integrato con una misura di intensità del dolore (indice di Ritchie).

La ricerca di interessamento extra articolare è importante per la definizione prognostica. I noduli sottocutanei ne sono la manifestazione più frequente. Le forme artritiche di maggior durata e attività presentano maggior rischio di compromissione viscerale (cuore, polmoni), oculare, neurologico, vascolare. A volte la malattia si associa ad altre connettiviti (più spesso morbo di Sjogren che causa secchezza specie dell’occhio) o ne comprende alcuni aspetti caratteristici (forme overlap).

Tra le indagini di laboratorio VES e PCR sono sufficienti e complementari nel valutare l’attività infiammatoria. La prima è una misura semplice, poco costosa e aspecifica della concentrazione delle proteine della fase acuta mentre la seconda esprime in modo diretto, più rapido e proporzionale l’entità del processo flogistico.

Il fattore reumatoide pur non essendo specifico per AR è presente nel 70-80% dei soggetti malati ed è un importante fattore prognostico e predittivo di malattia in un contesto clinico suggestivo. Se inizialmente negativo può essere ricercato a 6-12 mesi di distanza. Non è necessaria una analisi ripetuta per stabilire l’andamento della malattia.

Gli anticorpi anti citrullina sono un nuovo marcatore molto specifico per l’artrite reumatoide; rappresentano un fattore indicativo di evoluzione piu’ grave, specie se associati al FR. La loro importanza è quindi sia diagnostica (fanno avvalorare il sospetto di AR), sia prognostica (di evoluzione) in particolare nei casi nei quali il FR reumatoide è negativo.

Il completamento del quadro bioumorale (di laboratorio) con i  dati di funzione epatica, renale ed emocromo serve per stabilire eventuale condizioni patologiche associate ed in previsione del trattamento farmacologico.
Il prelievo con analisi del liquido sinoviale è indicato per la diagnosi in forme atipiche (interessamento oligo-monoarticolare, grosse articolazioni) o per escludere altre affezioni (artrite da cristalli, artrite settica o altro)
   
La radiografia convenzionale dei distretti articolari interessati aiuta a stabilire le condizioni iniziali per un successivo monitoraggio della progressione della malattia oltre a escludere eventuali aspetti morfologici non pertinenti. La probabilità di riscontro di alterazioni caratteristiche è  in funzione della durata ed intensità del processo flogistico ossia in genere per  una artrite della durata  maggiore di alcune settimane. La radiologia convenzionale è di aiuto in quanto informa, oltre che sulle caratteristiche delle lesioni elementari, sulla tipologia delle articolazioni interessate, sul coinvolgimento mono o pluriarticolare, sulla distribuzione simmetrica o meno delle lesioni. L’introduzione della risonanza magnetica ha consentito di anticipare sensibilmente la fase diagnostica. L’utilizzo di questa tecnica dovrebbe essere riservato a casi particolari in cui è necessario definire in maniera più dettagliata il grado di interessamento delle strutture osteoarticolari per una opportuna strategia terapeutica medica o chirurgica. Alla radiologia convenzionale può essere invece affiancata l’indagine ecografica. Tale indagine, per i dati che ci puo’ fornire, il basso costo, la disponibilità della metodica, la facile ripetibilità, sta diventando un esame fondamentale. E’ esame che ci permette uno studio delle parti molli,  della sinovia, dell’osso,  e consente di potere eseguire infiltrazioni o artrocentesi in maggiore sicurezza.

Una rilevazione che ha acquisito maggior importanza negli ultimi anni è quella riguardante la misura della interferenza della malattia con le attività quotidiane e la compromissione della qualità di vita.  La scala di valutazione maggiormente utilizzata  è l’ HAQ (Health Assessment Questionnaire). E’ un semplice questionario in cui si chiede al paziente di graduare la propria difficoltà nell’esecuzione di attività di base di base quotidiane che riguardano la cura della persona, i trasferimenti, l’alimentazione ed altro.

IMPOSTAZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO
È la prima fase che va dalla definizione della diagnosi alla proposta ed applicazione del trattamento. Il medico di medicina generale si avvale della collaborazione dello specialista reumatologo per la valutazione dello stato di malattia e per l’identificazione dei fattori prognostici.

Il trattamento comprende l’educazione del paziente riguardo la natura della affezione ed i rischi che la malattia comporta ed eventualmente anche quelli connessi al suo trattamento. Vengono forniti i primi suggerimenti che riguardano un uso corretto delle articolazioni (risparmio articolare).

La maggior parte dei pazienti dovrebbe incominciare una terapia di fondo entro 3 mesi dalla diagnosi. La scelta del farmaco potrà tener conto sia degli aspetti legati alla malattia che al paziente (patologie concomitanti, età) oltre a fattori psicosociali e costi.

VERIFICA DELLO STATO DI MALATTIA
A ciascuna visita di controllo il medico  valuterà l’attività di malattia attraverso i già ricordati dati anamnestici ed obiettivi (dolore, rigidità, presenza di sinovite etc.)  e utilizzando periodicamente riscontri bioumorali (indici di flogosi) radiologici e funzionali (HAQ).

Sarà importante  determinare se un declino funzionale è legato all' infiammazione o piuttosto ad un danno di meccanica articolare (danno cronico) perché questo implicherà strategie terapeutiche differenti. Nel valutare l’inizio degli effetti della terapia farmacologica occorre tener conto della latenza clinica di azione dei farmaci che può essere breve (alcuni giorni) con l’utilizzo di FANS, steroide, terapie biologiche, intermedia (alcune settimane) con il methotrexate o più lunga (in media 4 mesi) per la maggioranza dei DMARDs tradizionali.

Il grado di attività di malattia e di risposta alla terapia può essere più precisamente definito stabilendo un punteggio (DAS: disease activity score) che viene calcolato sulla base di 4 variabili: indice articolare di Ritchie (esprime il grado di dolore in varie sedi articolari con un numero), numero di articolazioni tumefatte, VES, stato globale di salute. Più semplicemente, anche nella pratica clinica, si possono utilizzare i criteri proposti dall’America College of Rheumatology (ACR) per la definizione di miglioramento. Una risposta clinica si può definire sufficiente se consente un miglioramento pari o superiore al 20% del numero di articolazioni dolenti e rigonfie assieme a un miglioramento del 20% o più in almeno 3 dei seguenti parametri: valutazione del dolore e globale di malattia da parte del paziente, valutazione globale da parte del medico, VES o PCR, indice funzionale (HAQ). Questi criteri (ACR 20) si possono applicare anche per documentare percentuali maggiori (50-70%) di miglioramento (ACR50, ACR70).

L’obiettivo primario, raggiungibile nella artrite precoce, piu’ difficile nella “stabilita”, è l’ottenimento della remissione. Se questo obiettivo non è raggiunto occorre cercare di mantenere il massimo controllo di attività di malattia, alleviare il dolore, ricercare la miglior capacità funzionale per le attività quotidiane, il lavoro e quindi ottimizzare la qualità di vita.

Criteri ACR di remissione completa della AR
La remissione completa è definita dalla assenza di:

- 0 Dolore articolare infiammatorio

- 1 Rigidità mattutina

- 2 Faticabilità

- 3 Sinovite all’esame obiettivo

- 4 Progressione del danno radiologico

- 5 VES e PCR nella norma

Il medico di medicina generale può per primo valutare l’andamento della malattia. È inoltre importante accertarsi che la terapia sia eseguita correttamente, segnalare i sintomi ed i segni di possibili effetti collaterali dei farmaci. Per i principali farmaci di fondo sarà necessario periodicamente eseguire esami ematici di controllo suggeriti dal reumatologo al momento della proposta terapeutica.
La consultazione specialistica reumatologica è motivata  da indicazioni cliniche più che da scadenze temporali. Al medico di medicina generale spetta sostanzialmente il compito di individuazione precoce della malattia. Il reumatologo quindi potrà definire la diagnosi e proporre il piano terapeutico. Successivamente dovrà poi essere verificata la risposta alla terapia in base ai principali parametri precedentemente descritti. Nelle forme con presenza di fattori prognostici sfavorevoli (maggior numero di articolazioni colpite, aspetti erosivi all’Rx, alto titolo di fattore reumatoide, HAQ elevato) la verifica dovrà essere particolarmente attenta. Nei casi di risposta adeguata con miglioramento e stabilizzazione di attività di malattia i controlli specialistici potranno essere effettuati poi periodicamente (ogni 6-12 mesi circa). Il deterioramento della funzione, sintomi non adeguatamente controllati che interferiscono sulla attività quotidiana, persistenza di segni obiettivi o laboratoristici di flogosi nonostante la cura sono indicazioni per un nuovo provvedimento terapeutico. Il reumatologo quindi dovrà definire lo stato di malattia e proporre le misure più adatte per migliorarne il decorso.
Nell’ambito della strategia terapeutica complessiva occorre considerare inoltre l’ indicazione chirurgica e riabilitativa. Nella attuazione di queste opzioni è opportuno sottolineare che il loro successo dipende da una attenta collocazione nel percorso terapeutico di ciascun caso clinico in collaborazione con il reumatologo in quanto la terapia medica mantiene un ruolo fondamentale proprio per la natura infiammatoria cronica della affezione.
Nelle forme con presenza di fattori prognostici sfavorevoli (maggior numero di articolazioni colpite, aspetti erosivi all’Rx, alto titolo di fattore reumatoide, HAQ elevato) la verifica dovrà essere particolarmente attenta. Nei casi di risposta adeguata con miglioramento e stabilizzazione di attività di malattia i controlli specialistici potranno essere effettuati poi periodicamente (ogni 6-12 mesi circa). Il deterioramento della funzione, sintomi non adeguatamente controllati che interferiscono sulla attività quotidiana, persistenza di segni obiettivi o laboratoristici di flogosi nonostante la cura sono indicazioni per un nuovo provvedimento terapeutico. Il reumatologo quindi dovrà definire lo stato di malattia e proporre le misure più adatte per migliorarne il decorso.
Nell’ambito della strategia terapeutica complessiva occorre considerare inoltre l’ indicazione chirurgica e riabilitativa. Nella attuazione di queste opzioni è opportuno sottolineare che il loro successo dipende da una attenta collocazione nel percorso terapeutico di ciascun caso clinico in collaborazione con il reumatologo in quanto la terapia medica mantiene un ruolo fondamentale proprio per la natura infiammatoria cronica della affezione.



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