Artriti - ATMAR

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ARGOMENTI MEDICI > Il medico risponde


Artriti

Artrite Reumatoide , Artrite Psoriasica, Spondiloartrite,
Spondilite, Polimialgia Reumatica
Artrite Idiopatica Giovanile

Rispondono i nostri specialisti della U.O.C. Reumatologia dell'Ospedale S.Chiara - TRENTO

Dott. Giuseppe Paolazzi
Primario U.O. Reumatologia
Responsabile alta specializzazione reumatologia

Dott. Roberto Bortolotti
Sostituto del direttore, responsabile di struttura semplice day hospital e farmaci biotecnologici

Dott. Francesco Cavatorta
Incarico professionale di alta specialità indagini tecniche
diagnostiche terapeutiche osteoarticolari

  • TERAPIA ARTRITE PSORIASICA
D. A mio marito è stata diagnosticata a maggio artrite psoriasica, dopo un primo trattamento infruttuoso con il metrol da 4g si è passati alla salazopyrin. Le sue manifestazioni oltre alla ps sul cuoio capelluto in forma asimmetrica era caratterizzata da dolore alla spalla e gonfiore al pollice del piede e pollice e indice della mano sempre in posizione asimmetrica. Le domande che vi rivolgo sono due la verifica deve essere fatta solo con il controllo del sangue e nello specifico ves ppr emocromo transaminasi creatinemia o occorre altro? La seconda invece se i valori delle analisi, a seguito della terapia sono rientrati, ma i gonfiori alle articolazioni non sono rientrati, anzi hanno coinvolto altri arti oltre che una caviglia e un continuo senzo di stanchezza e scarsa capacità di concentrazione, la terapia o la diagnosi sono corrette?

Risponde il dott. Roberto BORTOLOTTI

R. Nella terapia della artrite psoriasica è indicato l’utilizzo della salazopirina. E’ un farmaco che agisce sulle articolazioni (e non sulla cute) in modo progressivo o e graduale ma se dopo alcune settimane (  massimo 3 mesi) non si è verificata una risposta terapeutica in termini di riduzione del dolore e gonfiore articolare è corretto pensare ad un’altra terapia in sostituzione della salazopirina. La scelta è operata dallo specialista in base alle caratteristiche della malattia e, complessivamente, del paziente


  • ARTRITE PSORIASICA E FARMACI

D. A mia mamma di anni 65, alcuni anni fa è stata diagnosticata artrite psoriasica  ed era in cura con Arava.
Uso il passato perché l’Arava le è stata tolta come farmaco perché ha subito un intervento al seno per la rimozione di un tumore alla mammella sinistra.E’ stata tolta l'Arava perché per 5 anni deve prendere un farmaco, il Letrazolo. Sia l’oncologa che la reumatologa sono del parere che non si possano somministrare insieme anche se non ci hanno spiegato il perché.
Le domande che vorrei farvi sono :
Avete qualche informazione al riguardo sull’incompatibilità fra i due farmaci e soprattutto non ci sono alternative all’Arava ? Mextotrexato, ciclosporina, azatioprina, sulfasazina…. su internet si trovano tante informazioni...
Ovviamente non vi chiedo quale molecola usare, né il dosaggio ma se secondo voi è possibile utilizzare altri farmaci con il Letrazolo?
La reumatologa che segue mia mamma non mi sembra la segua molto bene..… e mia madre ovviamente soffre..


Risponde il dott. Giuseppe PAOLAZZI

R. Se ha artrite psoriasica attiva è possibile usare i farmaci sia sintomatici che di fondo assieme a Letrazolo. Ovviamente se ha artrite psoriasica paucisintomatica  va bene l’utilizzo del solo FANS o di brevi cicli di cortisone.Sicuramente non da utlizzare, tra quelli da lei indicati, la azatioprina. Anche i muovi farmaci biotecnologici, se tumore recente non vanno assunti. Tra i farmaci indicati in particolare la salazopirina non presenta controindicazioni; la decisione di quale farmaco utilizzare  spetta peraltro al reumatologo che segue e vede la paziente.


  •   ARTRITE PRECOCE

D. Sono una "ragazza-nonna" di 52 anni e vorrei chiedervi un'informazione.
Da qualche tempo ho notato un ingrossamento delle giunture delle articolazioni delle mani.
Talvolta c'è pure gonfiore, arrossamento, dolore e impossibilità a muovere agilmente le dita.
Tempo addietro mi era capitato la stessa cosa, avevo fatto il reuma test che però aveva dato esito negativo.
Dal momento che questa patologia è familiare da generazioni (mia mamma, nonna zie, cugine soprattutto femminile), avrei piacere di poter avere informazioni più dettagliate su eventuali cure preventive di cui ho sentito parlare. Il mio medico curante non ne sa molto per cui chiedo gentilmente qualche indicazione in merito. Vi ringrazio anticipatamente se vorrete rispondermi .

Risponde il dott. Giuseppe PAOLAZZI

R. Da come descrive i suoi sintomi c’è il sospetto che abbia una artrite precoce. Il dolore, il gonfiore articolare, l’impaccio al mattino sono segni tipici.  Le consiglio di eseguire PCR, ANA, anti proteine citrulli nate e poi, in occasione di recidiva, di farsi visitare da un reumatologo. Se il sospetto sarà confermato sarebbe poi corretto eseguire ecografia articolare con power doppler. La terapia andrà poi assestata di conseguenza al giudizio clinico.


  •  ARTRITE E ARTROSI

D. Buongiorno ho 44 anni sono mesi che ho disturbi a mani piedi e spalle...all inizio si pensava alla cervicale ma poi il mio medico nel mese di novembre mi ha fatto fare alcune analisi basilari tanto che la VES è uscita a 57 ... Nei mesi successivi si è sempre alzata tipo 65... 73...ho ama positiva 1:60 il reumatologo all inizio mi ha dato cortisone deltacortene 25mg 1/2 past. Al giorno x 10 GG e poi 1/4 ma sinceramente ho avuto solo effetti collaterali tipo secchezza della bocca...bollicine in bocca... Crampi... Nervosismo....orticaria...poi siamo arrivati al giorno del re sponsor... X il medico ho artrite e artrosi quindi devo prendere 1/4 di deltacortene la mattina ... Fare una fiala di reumaflex15mg 1 a settimana... Prendere folina 1 Past. Dopo 12 ore e una dopo 48 ore dalla puntura... Questa è la cura...

Risponde il dott. Roberto BORTOLOTTI

R. La presenza di dolore articolare  e la elevazione degli indici di flogosi rende suggestiva la diagnosi di reumatismo infiammatorio (artrite), per questo le è stato prescritto il cortisonico ed il methotrexate. La valutazione dell’efficacia e della tollerabilità della terapia va verificata nelle settimane successive attraverso  la  analisi dei sintomi (dolore), dei dati obiettivi (dolore, limitazione funzionale) e degli esami.  Ci può essere un dolore anche di origine non infiammatoria (muscolare, tendineo, degenerativo artrosico) che va distinto e trattato in maniera diversa.


  • ARTRITE REUMATOIDE PSORIASICA

D. Sono affetto da oligoartrite reumatoide cronica, con riserva di psoriasi, che pio e' arrivata, poca grazie a dio solo qualche macchia sulla schiena, ora in cura con metrotrexsate da 10 io diciamo che sto abbastanza bene anche se i dolori non mancano, vorrei sapere se al posto di fare le punture di metrotrexate vorrei prendere Finitro forte plus che ne pensate? Anticipatamente grazie

Risponde il dott. Roberto BORTOLOTTI

R. La terapia di riferimento rimane il methotrexate. Finitro  forte plus è in integratore alimentare con elementi utilizzati per  la cura dell’artrosi in fase iniziale e quindi non sostituisce  la terapia proposta per l’artrite.


  • DOLORI AI POLSI MANO E DITA

D. Sono una ragazza di 25 anni con una madre affetta da artrite,alcuni dicono reumatoide,altri psoriasica,insomma dolori e vedo la battaglia che fa ogni giorno perché soffre ma non si da x vinta.il punto è che ora inizio a soffrire anch'io di dolori alle mani.prima ogni tanto ora sono mesi che ne soffro di continuo.sta iniziando ad essermi difficile anche solo passare la scopa o lavare i piatti,il problema è che soffro anche di carenza di vitamina d e non ho la tiroide.vorrei un vostro consiglio.può essere il principio di artrite o è dovuta ad altro?

Risponde il dott. Roberto BORTOLOTTI

R. La presenza di dolore  articolare persistente alle mani in familiarità per reumatismo infiammatorio va sicuramente indagata.  Vanno ricercati eventuali segni di artrite precoce (rigidità, tumefazione articolare, caratteristiche del dolore e sedi interessate, esami del sangue per ricerca di autoimmunità.) Contemporaneamente vanno corretti gli squilibri ormonali:  integrazione di tiroxina e vitamina D. Per ora non si può escludere una  relazione tra le due cose (dolore articolare e valori ormonali) ma, in particolare per la carenza di vitamina D, a 25 anni, occorre definirne i motivi (scarso assorbimento per disturbo intestinale? Ridotta esposizione solare?).


  • ARTRITE INDIFFERENZIATA

D. Scrivo per un consiglio su una situazione che dura da ormai sette mesi. A febbraio 2014 mi è comparso un dolore alla mano destra che interessa principalmente il polso e il pollice. Inizialmente mi è stata diagnosticata una tenosinovite, trattata con antidolorifici e quattro infiltrazioni locali di cortisone che, tuttavia, non hanno prodotto alcun beneficio. In seguito al perdurare del dolore nonostante le comuni terapie antinfiammatorie, tra cui anche dieci sedute di laserterapia, il mio ortopedico mi ha consigliato di vedere un reumatologo e procedere con accertamenti in questa direzione. Gli esami prescritti dal reumatologo hanno riscontrato un valore ANA 1:640 pattern omogeneo e tutto il resto negativo. Sono stati evidenziati anche un minimo scollamento pericardico, una dubbia sclerosi alle articolazioni sacroiliache, un'area di compatta ossea alla testa femorale e un'altra area di sclerosi al polso sinistro. Il mio reumatologo ha così fatto una diagnosi di artrite indifferenziata, che sto curando con Prednisone 2,5 mg al giorno e Plaquenil 200 mg al giorno. Vorrei sapere se gli elementi evidenziati dagli esami sono, a vostro parere, sufficienti per arrivare a una diagnosi di artrite.

Risponde il dott. Roberto BORTOLOTTI

R. C’è una diagnosi di tenosinovite e presenza di ANA positivo. Per il resto il riscontro di dubbia sclerosi delle sacroiliache va inquadrato nella clinica (dolore lombosacrale, limitazione funzionale ?) e anamnestica generale .  Il riscontro di isole di compatta ossea non ha rilievo clinico. Il reperto ecocardiografico è stato ricercato verosimilmente nella definizione di una forma connettivitica che non mi sembra tuttavia di riconoscere in modo chiaro se non vi sono altri elementi anamnestici, strumentali. In generale  il sospetto è di un reumatismo infiammatorio ancora in fase non differenziata.  Da valutare la risposta alla terapia prescritta in particolare sui  sintomo prevalente (dolore alla mano destra) magari con indagine più mirata e sensibile (ecografia articolare o risonanza).


  • INFORMAZIONI SULLA DIETA ALIMENTARE E STILE DI VITA DEI MALATI DI CALCINOSI

D. Vivo a Bergamo e da un anno mi è stata diagnosticata la calcinosi me non ho avuto indicazioni chiare e dettagliate su quali cibi assumere e quali evitare oltre a che stile di vita condurre.Qualcuno può aiutarmi?

Risponde il dott. Roberto BORTOLOTTI

R. La condroalcinosi è una malattia nella quali si formano dei cristalli di pirofosfato di calcio nei tessuti cartilaginei e fibrosi (menischi, fibrocartilagine). Questo può indurre al comparsa di artrite. Può essere una forma primitiva o, più raramente, associata a disturbi del metabolismo minerale (magnesio, calcio, ferro). Si tratta di un difetto enzimatico e non risente della dieta. Non ci sono quindi delle indicazioni specifiche di tipo dietetico..


  • ARTRITE PSORIASICA

D. Salve, volevo sapere quanto tempo deve durare una terapia con 2 gr di salazopyrina al giorno per una artrite psoriasica

Risponde il dott. Roberto BORTOLOTTI

R. Non ci sono termini fissi.  La durata della terapia di fondo è lunga, in genere anni.  Se la malattia è in remissione protratta  può pensare ad un calo della dose  ma  la decisione è presa sul singolo paziente in  base a fattori prognostici .


  • FARMACI

D. Le espongo brevemente: sono al quarto biologico (Remicade) e funziona sopportando alcuni effetti collaterali. Ho avuto due ulcere in una gamba ed ho interrotto il biologico per quasi quattro mesi. Quando ho ripreso e durante l'infusione ho sentito arrivare i soliti effetti collaterali ma anche i benefici. E' cessato tutto dopo un'ora di infusione, ho trascorso le tre ore senza avvertire  nessun effetto. Ora, a distanza di due gg. sto male gravemente alle gambe, ho ripreso un bel po' di cortisone che è l'unica cosa che attenua il dolore e attendo la visita dalla reumatologa che non sarà tempestiva.
Mi hanno detto dei medici reumatologi quando sono uscita dall'ospedale che il Remicade, se cessato per tanto tempo sviluppa anticorpi contro se stesso. E' vero? Se è così come faccio ad aspettare 8  settimane?


Risponde il dott. Giuseppe PAOLAZZI

R. E’ difficile dare risposta alla sua domanda. Posso confermare che infliximab, come pure altri farmaci del tipo, possono sviluppare anticorpi contro il farmaco che riducono l’effetto terapeutico del farmaco (lo inattivano) e possono favorire l’insorgenza di effetti collaterali (reazioni infusione  in particolare). Si sa anche che distanziare il farmaco e farlo a dosaggio basso può favorire questo problema.La tempistica della somministrazione, la dose del farmaco  e la sua scelta dipendono dalla sua patologia e sono note al reumatologo che le ha prescritto il farmaco.


  • ARTRITE REUMATOIDE E CONTROLLO DEL PESO CORPOREO

D. Ho letto con grandissimo interesse sul vostro sito un articolo  che riguarda il grasso addominale collegato all'AR .
Mi hanno diagnosticato da molti anni l'AR e da diversi sono in terapia con methotraxate e da circa 7 con i biologici
L'anno scorso ho subìto un altro intervento per ricostruire un articolazione compromessa dall'AR e nel periodo di convalescenza ho avuto un notevole aumento di peso . Sono concorsi molti fattori insieme : sono entrata in menopausa (ho 55 anni ) , ho dovuto prendere di nuovo cortisone perché gli esiti dell'operazione sono stati insoddisfacenti e le ossa non hanno risposto in maniera ottimale all'intervento , ho prolungato di molto il periodo di convalescenza con il gesso ( 3 mesi ) e senza attività sempre per
difficoltà di ripresa , ho ripreso le normali attività  giornaliere (e in maniera decisamente più moderata) con molto ritardo perché non riuscivo a camminare.
.Mi sono affidata alle cura di un dietologo-nutrizionista (RIZA) , ma senza grande successo e nonostante gli sforzi e l'alimentazione rigorosa non vedo molti progressi. Ho cominciato anche ad usare integratori tipo gli omega3  e prodotti omeopatici per detossinare il mio organismo che , a detta del  medico ,è molto intossicato  Oltretutto sembra che questo problema non sia molto tenuto in considerazione da chi mi segue per le terapie in ospedale per l'AR , in effetti i medici sono molto più  preoccupati dal fatto che nonostante le cure la mia forma di AR sieropositiva è molto aggressiva .Voi naturalmente mettete in evidenza l'importanza dell'attività fisica , ma non sono in condizioni di effettuarne molta , anzi... L'attività più compatibile con le mie condizioni è il nuoto , ma già solo tutto il lavoro di preparazione , lo sbalzo di temperatura , la salita e discesa della scaletta
sono uno sforzo che mi scoraggia ancora prima di cominciare e pensate che per me è il massimo !!! Ho fatto in adolescenza 10 anni di nuoto agonistico e  lo adoro !!! Alla luce di quanto esponete sull'articolo potete darmi qualche consiglio ?
Posso utilizzare o almeno proporre al mio dietologo  di utilizzare qualche  cosa che mi possa essere di aiuto ?

Risponde il dott. Roberto BORTOLOTTI
R. Lei descrive un quadro di AR aggressiva ed esiti di intervento ortopedico (arti inferiori, penso il piede) con incremento ponderale che complica la ripresa funzionale, accentua il dolore al carico e quindi rende meno efficace la terapia. Per quanto riguarda il controllo del peso corporeo è un problema importante che influenza la salute in generale e va affrontato con la figura adatta di riferimento (in genere dietologo) per un programma personalizzato. Non esistono cure miracolose ma è sempre un bilancio tra entrate e uscite quindi occorre essere molto precisi sulla limitazione dell'apporto calorico e l'aumento del consumo energetico. La dose di steroide è modulata secondo la minima dose efficace ed escluse altre cause di alterato metabolismo (esempio funzione tiroidea). Altro aspetto riguarda il controllo dell'artrite: già adotta la terapia con biotecnologico associato a methotrexate. Questo dovrebbe consentire di arrivare a target (almeno minima attività di malattia) altrimenti lo specialista valuterà l'opportunità di modificare la terapia stessa (se indicato potrà variare il tipo di biologico o altro DMARDs). Quindi insista sul mantenimento di attività fisica sempre graduale ma costante e che non accentui il dolore articolare. Questo inoltre consentirà di contrastare la perdita di calcio dall'osso (che merita anch'esso un esame di approfondimento dato che è in menopausa e fa uso di steroide)  


  • ARTRITE REUMATOIDE E TUMORE AL SENO

D. Buongiorno, vorrei chiedere un consulto. Sono affetta da artrite reumatoide che stavo curando con Salazopiryn EN. Un anno fa mi hanno scoperto un tumore (carcinoma duttale in situ) al seno. Ho subito quadrattectomia della ghiandola mammaria. Non ho potuto fare radioterapia preventiva (consigliata in guesto caso) per decorrenza dei tempi, che si ritiene, utili per effetto preventivo. Gli Oncologi che mi tengono sotto controllo mi hanno sconsigliato Slazopyrin e immunosoppressori in quanto dovrebbe essere il mio sistema immunitario a combattere una eventuale ricaduta in tale patologia. La mia domanda è : quali medicinali potrei prendere per tenere sotto controllo AR e non compromettere il mio sistema immunitario ? Vi ringrazio per la vostra cortese risposta.

Risponde il dott. Roberto BORTOLOTTI
R. Il trattamento dell’artrite in soggetto in cura per neoplasia richiede sicuramente una attenzione particolare. In realtà non è vero, in termini generali, che è la terapia immunosoppressiva è controindicata e la prova è legata al fatto che sono proprio gli oncologi che usano dosaggi e farmaci con questa azione (basta pensare al methotrexate). Quindi, nel suo caso, non vedo una controindicazione assoluta all’uso della salazopirina (che comunque non può essere definita un vero immunosoppressore). In pratica occorre concordare con lo specialistica oncologo la terapia più adatta considerando le altre terapia in corso e soprattutto il grado di attività e danno legato alla forma reumatica.  


  • REMICADE ED ULCERA ALLA GAMBA

D. Sono in cura con Remicade che ho dovuto interrompere a causa di un'ulcera alla gamba. Sto tanto male e devo prendere 15 di metotrexate, 3 salazopirina, 1 colchicina e medrol. Ho paura che le analisi di fegato e altro si alterino tanto da impedirmi di riprendere Remicade. Che posso fare? Ho tanti dolori muscolari e sono spaventata da ciò che mi succede

Risponde il dott. Giuseppe PAOLAZZI
R. L’ interruzione della terapia  con biologico è doverosa nel caso di un’ ulcera specie se infetta. Nel frattempo non può che continuare la terapia tradizionale con aggiunta di farmaci per il dolore, se questo non è controllato.
Il farmaco biologico andrà poi riposizionato se l’ulcera guarisce o se rimane l’ ulcera  ma pulita. In questo caso c’è sempre una controindicazione che può però essere relativa nel senso che la valutazione del reumatologo e del paziente, in relazione alla attività di malattia dello stesso, può fare decidere di riprendere il farmaco biologico. Stia quindi tranquilla.
 


  • REMICADE BIOLOGICO PER ARTRITE

D. Ho fatto la seconda flebo di remicade biologico per artrite. Purtroppo, sono due settimane che curo tendiniti, ho dovuto constatare che il remicade ne è la causa. Infatti si è sfilacciato un tendine a una spalla già compromessa. Sono disperata, è il quarto biologico, ma questo funziona, cosa posso fare per salvarmi dalle tendiniti?

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI

R.
E’ strano che Remicade causi tendiniti. Anzi nelle forme di tendinite-entesite in corso di forme infiammatorie articolari (spondilite artrite psoriasica) infliximab è di  aiuto  e riduce il dolore e l’infiammazione locale. Occorre quindi definire prima la patologia di base o la causa delle tendiniti (alla spalla spesso è di natura microtraumatica) e poi  rivalutare la terapia


  • L'ARTRITE REATTIVA PUÒ CRONICIZZARE?

     Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
Per artrite reattiva si intende una artrite secondaria a germi in genere intestinali o urinari che insorge in pazienti con genetica predisponente; in particolare questi pazienti hanno positività per l'HLA B27. Va distinta dalle forme post streptococciche, artriti che insorgono dopo infezione tonsillare e-o faringea da streptococco beta emolitico del gruppo A. L'artrite da Clamidia rientra nel primo gruppo. Queste artriti possono perdurare settimane o anche mesi, ma raramente cronicizzano. La cronicizzazione è peraltro un evento possibile. In questo caso va inserita una terapia che mira a controllare l'infiammazione e a prevenire l'evoluzione erosiva dell'a stessa.

  • IN FASE ACUTA CON DOLORE E INFIAMMAZIONE SI DEVE SOSPENDERE L'ATTIVITÀ FISICA MOTORIA?

     Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
L'attività motoria non va sospesa mai del tutto salvo in casi di infiammazione importante in cui è meglio far riposare l'articolazione infiammata nel periodo di maggiore infiammazione. E' dimostrato che anche nella artrite reumatoide l'attività motoria, rapportata, alle diverse fasi della malattia, migliora l'andamento della stessa e la qualità di vita. In assoluto si può dire che l'attività fisica motoria, fa parte integrante di qualsiasi reumatismo. Ovviamente va tarata sulla fase di malattia e sul tipo di reumatismo presente.

  • COME VIENE POSTA LA DIAGNOSI DI ARTRITE REUMATOIDE?

     Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
Da quanto scrive le è stata fatta una diagnosi di artrite infiammatoria. La diagnosi di artrite reumatoide, ma anche la diagnosi di altre forme infiammatorie reumatologiche, è una diagnosi essenzialmente clinica, una diagnosi cioè che si poggia su quello che il paziente avverte, su quello che il medico vede e sulla storia-famigliarità del paziente. Il laboratorio può rappresentare un aiuto per l’orientamento e per giudicare la gravità della malattia. Inizialmente tutte le forme reumatiche infiammatorie possono presentarsi in maniera simile anche se alcuni aspetti possono già orientare verso una diagnosi specifica. Le forme iniziali vengono definite artriti precoci indifferenziate (early artrite). In genere si considera un tempo di 12 settimane, dall’esordio dei sintomi, per definire se un’ artrite tende a cronicizzare o meno. E’ difficile infatti che una artrite che perdura per più di tre mesi si autolimiti senza terapia specifica. L’esordio della artrite reumatoide in genere si caratterizza per un impegno (dolore e tumefazione) delle piccole articolazioni delle mani e dei polsi, spesso anche dei piedi. Stringendo le mani o i piedi (segno della gronda) il paziente avverte dolore. E’ inoltre presente rigidità (impaccio) mattutina in genere maggiore di un’ora. Il laboratorio può indicare un aumento dei reattanti della fase acuta (PCR o VES) o essere anche negativo. Il fattore reumatoide può essere positivo o negativo come pure gli anticorpi anti citrullina. Va in genere anche verificata la positività o meno degli ANA e di altri autoanticorpi a giudizio del reumatologo. La terapia con steroide a medie dosi a scalare è una pratica consolidata. Tale terapia ha lo scopo di fare regredire l’ infiammazione. Andrà poi valutato se alla riduzione-sospensione del cortisonico la malattia riprenderà. In tal caso andrà assolutamente inserita una terapia cosiddetta “di fondo”, una terapia cioè che mira a “curare” la forma reumatica cercando di impedire l’evoluzione negativa.
Gli effetti collaterali del cortisone sono molteplici come già scritto in altre risposte. Va peraltro ribadito che sono per lo piu’ legati alle dosi elevate del farmaco ed alla terapia cronica. Inoltre voglio risottolineare che nella artrite reumatoide il cortisone va considerato un farmaco con caratteristiche anche “curative” e non solo un sintomatico.

  • E’ ARTRITE REUMATOIDE ?

D. Buongiorno, la contatto per questo mio dubbio: mia moglie da qualche tempo ha tutti i sintomi dell'AR ( dolori, fatica ad alzarsi dal letto ecc. ), da consiglio del reumatologo ha fatto gli esami di routine ma tutti hanno dato esito negativo. Lo stesso specialista però, da lastre effettuate alle mani ha notato una piccola erosione articolare, da questo e dai sintomi che mia moglie presenta vuole partire con la cura dell' AR con methotrexate da 7,5 mg.
Secondo lei basta la rilevazione dell'erosione per diagnosticare l'AR ?
Oppure dovremmo indagare ulteriormente, prima di cominciare una terapia ?

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI

R.
La diagnosi di artrite reumatoide è essenzialmente una diagnosi clinica. I segni di sospetto sono:
• la presenza di tumefazione a carico di 3 o più articolazioni, persistente da più di 12 settimane
• il dolore a livello dei polsi e delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi (metacarpo-falangee, interfalangee prossimali, metatarso-falangee)
• la rigidità al risveglio superiore a 30 minuti.
• La positività del fattore reumatoide, degli anticorpi anti citrullina, l’aumento degli indici di flogosi e la presenza di alterazioni radiologiche (erosioni) sono associati ad un decorso peggiore.
In una paziente con segni e sintomi concordanti con l’esordio di un’ artrite cronica infiammatoria, la presenza di erosioni può confermare tale sospetto ed indicare la necessità di una terapia più “aggressiva”.
In questo caso la scelta del Methotrexate è corretta, rappresentando questo farmaco il farmaco “ancora” nella terapia della artrite reumatoide.


  • ARTRITE REUMATOIDE SIERONEGATIVA E TERAPIA

D. Sono una donna di 48 ,in menopausa da 1 anno .Tre mesi fa mi è stata diagnosticata l' AR sieronegativa. Dopo aver preso Deltacortene 25mg al di x 1 mese poi a scalare fino a toglierlo,Salazopiryn En 2c/die e una c di Orotre. Finito il cortisone prendevo solo la Salazopiryna En e i dolori agli arti sembravano spariti, stavo bene come prima della malattia. Ora sono ricomparsi,e il mio Reumatologo mi ha detto di riprendere il Deltacortene fino a miglioramento e 3 c/ di Salazopiryn En. quello che le chiedo gentilmente è di dirmi se Salazopiryn è un buon farmaco x l'AR e se da solo è sufficiente per tenere a bada la malattia, o per regredirla? inoltre nella Rm alla mano dx mi hanno trovato delle erosioni carpali.devo preoccuparmi? Sono un po' spaventata e confusa, la prego mi chiarisca un po' lei.

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI

R. Lei ha un’ artrite reumatoide, negativa per il fattore reumatoide e probabilmente anche per gli anticorpi anticitrullina, ma erosiva. La terapia, come ben sa, si basa su una terapia di fondo e su sintomatici. Il cortisone è un farmaco sintomatico, anti infiammatorio, ma, nello stesso tempo, a basse dosi, funziona anche come farmaco di fondo, come farmaco cioè che aiuta a non fare progredire la malattia in senso erosivo. La salazopirina è uno dei farmaci di fondo usati nella cura della malattia. Viene utilizzata nelle malattie più leggere come unico farmaco o in combinazione a Methotrexate e idrossiclorochina (Plaquenil). E' un farmaco che ha discrete evidenze di efficacia; non può paragonarsi al Methotrexate che rimane il farmaco "ancora" per la artrite reumatoide. Il dosaggio della salazopirina è in media di 4 cp al giorno. Direi che va proseguita la terapia consigliata. Se poi la malattia non è controllata o è controllata con dosi di cortisonico sopra i 5 mg die di Deltacortene, la terapia va modificata o con l'aggiunta del Methotrexate alla salazopirina o con la sostituzione del Methotrexate alla stessa. Il fatto che alla RM ha erosioni conferma la diagnosi di artrite reumatoide e indica la necessità di un trattamento attento e di controlli adeguati per evitare la progressione di malattia e la conseguente disabilità.

  • ARTRITE REUMATOIDE E CORTISONE

D. Sono malata di artrite reumatoide da diversi anni. Oltre al methotrexate e all’antinfiammatorio la terapia che mi è stata prescritta prevede l’assunzione quotidiana di cortisone (MEDROL da 4 mg). Quali danni può provocare l’uso prolungato del cortisone? E’ opportuno sospenderlo di tanto in tanto ed eventualmente con che modalità?    

Risponde il Dott. Francesco Paolo CAVATORTA

R. E’ giusto aver ben presente gli effetti avversi che i farmaci possono avere e che talvolta inevitabilmente determinano quando assunti cronicamente. Ma prima di parlarvi degli effetti avversi che la terapia steroidea può determinare credo sia importante ricordare i motivi perché questa terapia viene utilizzata nei malati di artrite reumatoide.
Il cortisone è un potente antinfiammatorio e la sua efficacia sulla sintomatologia articolare è estremamente elevata, credo che la vostra esperienza possa senz’altro confermare questo. Il cortisone è un vecchio farmaco è nonostante i suoi pesanti effetti collaterali è ancora uno degli ingredienti fondamentali nel trattamento di molte delle malattie di interesse reumatologico. In questi ultimi anni alcuni studi hanno dimostrato che gli steroidi non hanno solo la capacità di spegnere velocemente la flogosi articolare e, pertanto, di ridurre o addirittura far regredire la sintomatologia dolorosa, ma anche quella di rallentare il processo di danno articolare erosivo che porta alla deformità articolare e, di conseguenza, al deficit funzionale.
E’ pertanto evidente quanto questo farmaco sia importante nella gestione della malattia, ma, è altrettanto importante conoscere bene gli effetti avversi che questo farmaco può provocare, in modo da bilanciare questi con gli effetti positivi e fare in modo che questi ultimi siano sempre prevalenti.
Uno dei criteri fondamentali che ci deve guidare nell’uso del cortisone è quello di utilizzare la minima dose efficace, in altre parole utilizzare la quantità necessaria affinché il paziente sia libero da sintomi (dolore articolare, rigidità mattutina). Se tale obiettivo richiede dosi più alte di 7.5 mg di prednisone o di 6 mg di metilprednisolone la bilancia comincia a pesare troppo dal lato degli effetti avversi ed altre strategie terapeutiche vanno aggiunte. Sospendere il farmaco per un periodo non previene ne riduce l’insorgenza di effetti avversi in quanto questi sono in relazione alla quantità cumulativa del farmaco.
Andiamo ora ad elencare gli effetti avversi del cortisone focalizzando l’attenzione sulle strategie per limitarli.
• Osteoporosi: il cortisone inibisce le cellule che producono osso (osteoblasti) e nello stesso tempo aumenta l’escrezione renale del calcio. I pazienti che assumono cronicamente cortisone devono pertanto assumere calcio e vitamina D ed utilizzare dei      farmaci che controbilancino l’effetto inibitorio che il cortisone ha sulla produzione ossea; attualmente a questo scopo vengono usati dei farmaci che inibiscono la distruzione dell’osso (i bisfosfonati) riequilibrando la bilancia tra produzione e distruzione.
• Ipertensione arteriosa: il cortisone preso cronicamente può, in persone predisposte, alterare l’equilibrio idro-elettrolitico provocando ritenzione di sodio e perdita di potassio; questo è un elemento che, sempre in persone predisposte, può determinare un   aumento della pressione arteriosa. Il periodico controllo della pressione arteriosa e un’ eventuale terapia antiipertensiva sono gli strumenti per ovviare a questo problema.
• Diabete mellito: il cortisone ha effetto sulla gliconeogenesi, in altre parole sulla produzione endogena di glucosio (lo zucchero che il nostro organismo utilizza quale fonte di energica per i suoi processi metabolici), questo, in persone predisposte, può provocare il diabete. Il controllo periodico della glicemia, la cura del diabete e/o la revisione della terapia cortisonica sono le strategie che vanno utilizzate.
• Guadagno ponderale: questa è una cosa che in genere si verifica per dosaggi più elevati di cortisone rispetto alla dose di mantenimento che viene usata nell’artrite reumatoide. Quello che può causare il cortisone a basso dosaggio è un aumento dell’appetito; la strategia per evitare di prendere chili è chiaramente quella trattenersi nel mangiare.
• Cataratta: Il cortisone può accelerare l’opacizzazione del cristallino, l’unica strategia attualmente praticabile e quella della sostituzione del cristallino quando necessario.
• Glaucoma: In pazienti predisposti il cortisone più aumentare la pressione all’interno del bulbo oculare. Un controllo periodico della pressione oculare è pertanto prudente nei pazienti che fanno cronicamente terapia steroidea.
•Inibizione dell’asse ipotalamo-ipofisario: il cortisone, o meglio il cortisolo, prima di essere un farmaco è un ormone, in altre parole un prodotto che viene sintetizzato da una nostra ghiandola, il surrene. L’assunzione del cortisone ha un’azione inibitoria sull’asse ipotalamo-ipofisario, organo che, attraverso un altro ormone, l’ACTH, stimola la produzione surenalica di cortisolo. L’inibizione di questo ormone ipofisario determina una deficiente risposta allo stress. L’ACTH viene infatti secreto in occasione di stress provocando la produzione di ormoni glicocorticoidi (il cortisolo) necessari in questi momenti. Nei pazienti che fanno uso cronico di cortisone devono pertanto assumere una dose maggiore di steroide o quantomeno non sospenderlo durante episodi stressanti quale episodi febbrili di un certo impegno o anche stress emotivi importanti. Sempre in relazione alla capacità del cortisone di inibire l’asse ipotalamo-ipofisario va citato, l’effetto sulla crescita che può essere rallentata nei bambini che fanno cronicamente terapia steroidea. Questo aspetto non è però rilevante nei paziente adulti nei quali la crescita è già avvenuta.

  • ARTRITE REUMATOIDE E  AULIN

D. Sono malata di artrite reumatoide e oltre ai farmaci di fondo e al cortisone sono spesso costretta ad assumere la nimesulide (AULIN). Ho letto che questo farmaco è stato recentemente ritirato in un paese europeo a causa della sua tossicità per il fegato. In proposito vorrei sapere se effettivamente il farmaco può avere controindicazioni importanti e come deve essere assunto per non correre rischi.

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI

R. Certamente la nimesulide (Aulin, Nimesulene, Nimesulide DOC, Nimesulide Dorom ed altri prodotti commerciali contenenti il farmaco) è un farmaco largamente usato. La nimesulide è un farmaco antinfiammatorio non steroideo non selettivo (FANS). In Reumatologia è indicato nel trattamento del dolore sia acuto (breve termine) che cronico (artriti ed artrosi).
Come le dicevo, è un farmaco molto usato, anche per altre indicazioni non reumatologiche che riguardano peraltro sempre il trattamento del dolore sia acuto che cronico, nonostante gli studi sulla sua sicurezza non siano molti rispetto ad altri antinfiammatori sia selettivi (FANS) che non selettivi (COX2). Questo è forse il motivo del fatto che non è mai stato autorizzato in molti paesi . E’ un farmaco infatti disponibile in 16 stati europei (non in Germania, UK, Svezia e paesi nordici). Non è mai stato approvato negli Stati Uniti.
Dal 2002 sono emerse problematiche legate alla sua epatossicità, che hanno portato ad una revisione del suo profilo di sicurezza da parte degli organi competenti con restrizione del farmaco al solo uso nel dolore acuto, nella osteoartrosi dolorosa e nella dismenorrea. Il farmaco è stato inoltre controindicato nei pazienti con malattie epatiche (epatopatie croniche, epatiti, cirrosi). Nel maggio 2007 il farmaco è stato di nuovo ritirato in Irlanda, sempre per la segnalazione di problemi epatici gravi. Il farmaco è stato di nuovo sottoposto a rivalutazione da parte di un comitato scientifico (CHMP).
Le conclusioni sono state queste:
• esiste un rischio di epatossicità da parte del farmaco come già rilevato in passato;
• la sospensione del farmaco dal commercio potrebbe portare ad un aumento delle ospedalizzazioni dovute agli effetti collaterali gastro-intestinali legati all’uso di altri FANS;
• i benefici delle formulazioni sistemiche della nimesulide superano i rischi, ma il loro uso deve essere limitato a causa della epatotossicità;
• il medico deve prescrivere il farmaco dopo valutazione attenta del paziente.
In pratica i dati raccolti non sostengono la necessità di sospensione dal commercio del farmaco. Sono state modificate le confezioni per non superare le dosi per 15 giorni di terapia (confezioni con massimo 30 compresse o bustine da 100 mg cadauna considerato che il dosaggio giornaliero massimo consigliato è di 200 mg al giorno). Il comitato ha ribadito che il farmaco non può essere usato assieme ad altri farmaci che possono dare problemi epatici o in pazienti che hanno malattie epatiche.
Le raccomandazioni, fatte proprie (21 settembre 2007) anche dall’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) sono queste:
• i pazienti che assumono nimesulide in formulazioni sistemiche (non creme) non devono superare i 15 giorni di terapia;
• i medici devono limitare le prescrizioni dei medicinali contenenti il farmaco ad un massimo di 15 giorni di terapia dopo attenta valutazione del profilo di rischio del paziente;
• medici e pazienti devono essere consapevoli della possibilità dell’insorgenza di problemi epatici;
• per qualsiasi dubbio i pazienti devono rivolgersi al medico o al farmacista.
Il commento che posso fare è che questo farmaco, come tutti i farmaci antinfiammatori (compresi i COX2 selettivi), non è privo di effetti collaterali. A parte gli effetti collaterali epatici che hanno motivato la revisione del profilo di sicurezza del farmaco, la nimesulide pone problemi gastrointestinali negativi (disturbi digestivi ,dispepsia), ulcere, sanguinamenti, perforazioni ed anche gli effetti cardiovascolari (aumento rischio cardio vascolare) comuni a tutti i FANS. Il suo uso deve comunque rispettare le norme di utilizzo e le controindicazioni dei farmaci antinfiammatori.

  • ESAMI DI LABORATORIO NELL'ARTRITE REUMATOIDE


Rispondono il Dott. Giuseppe PAOLAZZI ed il Dott Francesco Paolo CAVATORTA
La periodicità dei controlli clinici (visita) per un paziente con artrite dipende dal fatto che la paziente abbia una malattia di nuova insorgenza o una malattia di vecchia data. Il controllo clinico in un paziente con artrite precoce  deve essere ravvicinato (anche ogni mese) fino a quando la malattia non è controllata; in genere 3-4 mesi, tempo necessario per l'azione dei farmaci di fondo. Poi i controlli possono essere meno frequenti (6-12 mesi) ma sempre in relazione alla attività di malattia. In una artrite reumatoide di vecchia data con attività di malattia minima la frequenza delle visite potrebbe essere anche superiore ai 12 mesi.
L'obiettivo principale terapeutico per una artrite precoce è infatti la remissione; quello di una artrite reumatoide di vecchia data è per o più il  controllo della attività di malattia. Questo giustifica la diversa periodicità delle visite. Vorrei qui introdurre anche il concetto di attività di malattia "minima" accettabile che è quel livello di malattia accettabile per il paziente e medico considerati il paziente, le sue copatologie, il suo tipo e la sua qualità di vita. La terapia va cioè "tarata" sul singolo paziente. Spesso è accettabile una malattia lievemente attiva piuttosto che rischiare di avere effetti collaterali dai farmaci non tali da giustificare la maggiore aggressione terapeutica.  
Il controllo di laboratorio dipende molto dai farmaci in atto oltre che dalla attività di malattia. In chi assume il Methotrexate il controllo è mensile per i primi mesi, poi ogni 3-4 mesi o a giudizio del reumatologo. Gli esami da controllare sono le transaminasi (AST, ALT) e l'emocromo.
Per quanto riguarda il controllo radiologico si fa all'inizio della malattia, dopo 6-12 mesi, in genere ancora dopo 1-2 anni, poi a giudizio del reumatologo a cadenze più allungate. La motivazione del controllo frequente iniziale è la valutazione della progressione o meno radiologica con la terapia instaurata considerato che il danno maggiore si verifica spesso nei primi due anni di malattia. Se la malattia va in remissione si controlla la radiografia dopo 6-12 mesi dalla remissione per valutare se la malattia è inattiva (non c'è evoluzione) anche radiologicamente. Per l'artrite reumatoide le sedi "sensibili" (Rx) sono le mani e piedi salvo diverse localizzazioni nel singolo paziente.

  • ARTRITE REUMATOIDE E MENOPAUSA

D. Ho cinquantadue anni, sono affetta da artrite reumatoide e da circa due anni sono in menopausa. Desidero sapere se la perdita ossea dovuta alla menopausa può essere aggravata dall’artrite e quali farmaci sono consigliati in questo caso. Eventuali farmaci (ormoni) per la menopausa sono controindicati?

Risponde il Dott. Rberto BORTOLOTTI
R. Come già Lei sa alla menopausa viene a mancare il ruolo protettivo svolto dagli estrogeni sulla perdita di minerale dall'osso. Questo evento può portare, in presenza di altri fattori di rischio, ad un abbassamento della densità ossea tale da rendere, negli anni seguenti, l'osso suscettibile di frattura per un trauma anche di modesta entità. L'artrite reumatoide può contribuire alla perdita di calcio attraverso vari meccanismi: l'infiammazione, la ridotta attività fisica e soprattutto l'uso concomitante di farmaci cortisonici. In questo caso è consigliato un approfondimento diagnostico anche attraverso l’ analisi della densità ossea (mineralometria ossea computerizzata, o MOC). E' probabile che si renda necessario un trattamento farmacologico. La scelta in genere ricade su farmaci ora ampiamente studiati come gli aminobisfosfonati. La terapia sostitutiva estrogenica ha perso indicazioni negli ultimi anni in particolare nei casi in cui la menopausa non si è presentata precocemente. Resta inteso che in ogni caso è consigliato un apporto quotidiano adeguato di calcio e vitamina D. Se possibile inoltre è importante favorire l’ attività fisica ed evitare altri fattori negativi come il fumo.

  • ARTRITE REUMATOIDE O LES ?


Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI

Le malattie reumatiche autoimmuni esordiscono spesso con un quadro clinico articolare simile. Il paziente si accorge cioè della insorgenza di dolori e tumefazioni delle articolazioni. Se si conferma una forma infiammatoria si parla di artrite precoce. Di fronte a questo esordio il reumatologo ha una serie di elementi di orientamento. In particolare la storia clinica della paziente (per esempio la presenza di infezioni genitali o intestinali o tonsilliti nel mese precedente, la presenza di psoriasi, la  famigliarità in tal senso, la presenza di malattie intestinali infiammatorie), la famigliarità per malattie autoimmuni, il tipo di interessamento articolare (presenza o  meno di impegno simmetrico, l’ impegno delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi, dei polsi, la presenza di rigidità mattutina e la sua durata, l’ impegno di una o più di grosse articolazioni specie se in maniera asimmetrica, la presenza di lombalgia infiammatoria), il laboratorio (la positività o meno degli indici di flogosi, la positività degli autoanticorpi specifici della artrite reumatoide o la positività degli anti nucleo, ecc) che possono orientare verso una diagnosi specifica. Ogni malattia reumatica ha internazionalmente dei criteri di classificazione, degli elementi (clinici, di laboratorio e radiologici in alcuni casi)  che ci permettono di classificare la malattia in maniera specifica, di chiamarla cioè artrite reumatoide, LES o altro. Se si è di fronte ad un paziente con il quadro di una artrite che non rispecchia gli elementi per essere precocemente classificata in maniera specifica si parla di artrite indifferenziata; se il paziente ha elementi clinici e di laboratorio di tipo connettivitico (LES o altro) senza rispettare i criteri di classificazione si parla di connettivite indifferenziata. Queste non sono non diagnosi o diagnosi sbagliate. La diagnosi di forma indifferenziata è una diagnosi che individua la malattia in un preciso ambito e che può già consigliare terapie specifiche. L’artrite reumatoide è essenzialmente una diagnosi clinica, si basa cioè sul fatto che il paziente ha, nella maggioranza dei casi, un’ artrite simmetrica delle piccole articolazioni, con rigidità mattutina maggiore di un’ora, persistente. La presenza poi del fattore reumatoide, degli anticorpi anti citrullina, di radiografie  con elementi tipici non fa altro che confermare la diagnosi ed indicare una gravità maggiore o minore. Lo stesso vale per le connettiviti. Per potere fare diagnosi di LES ci devono essere elementi di interessamento della pelle, delle mucose, delle articolazioni, delle sierose (pleura, pericardio) in particolare, del rene del sistema nervoso, del sangue, in presenza di autoanticorpi specifici.
In conclusione si può dire che molte malattie reumatiche nascono come forme indifferenziate o con quadri che sovrappongono elementi clinici e di laboratorio che possono evocare diverse malattie. Spesso poi è l’andamento clinico che chiarisce il tipo specifico di malattia. La cura può essere  comunque in eguale maniera precoce.

  • ARTRITE REUMATOIDE E EFFETTI COLLATERALI DEI FARMACI

D. Ho letto le molte domande inviate ai vostri specialisti ed ho trovato questo sito molto interessante. Mi rivolgo a Voi a nome di mia madre che ha 68 anni e da dieci soffre di artrite reumatoide. • da 10 anni prende 4 mg. di Medrol a giorni alterni • da 5 anni 10 mg. alla settimana di Methotrexate • da 10 anni 1 pastiglia al giorno di Plaquenil Le analisi dei valori che si potrebbero alterare vanno bene e la malattia è stabile. In futuro con questa terapia avrà effetti collaterali lievi o gravi? Mia madre non ha fatto la vaccinazione antipneumococcica per paura che la patologia potesse peggiorare. Vorrebbe sapere se la deve fare e se si la può effettuare con tranquillità?

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI

R. Le domande riguardano il trattamento cronico di una forma di artrite reumatoide con quadro clinico stabile. Lo schema terapeutico è classico. La dose di steroide è bassa e probabilmente è la minima quantità in grado di controllare i sintomi e l’infiammazione (in associazione alle altre terapie). Nel trattamento steroideo cronico occorre proteggere soprattutto l’osso (rischio di osteoporosi) con supplementi di calcio, di vitamina D ed anche, secondo indicazione medica, con farmaci che contrastano il riassorbimento osseo. Una attività fisica moderata ed una costante attenzione alla riduzione del rischio di cadute sono sempre provvedimenti importanti. Altri aspetti sono noti e vanno periodicamente considerati (glicemia, pressione arteriosa etc..). Il methotrexate è fondamentale per inibire il processo patologico fin dalle prime fasi. E’ in genere un farmaco ben tollerato anche per lunghi periodi. Alcune volte possono insorgere disturbi legati ad intolleranza gastrointestinale o epatica (occorre quindi controllare periodicamente le transaminasi) ma si tratta in genere di effetti che regrediscono alla riduzione o sospensione del farmaco ed è meglio sempre associare una piccola quantità di acido folico (in genere Folina 5 mg alla settimana). Anche il Plaquenil rientra nei farmaci cosiddetti “di fondo”, in grado cioè di rallentare il processo morboso. In questo caso per evitare effetti iatrogeni (legati cioè alla terapia) viene consigliato un controllo oculistico periodico (in genere annuale) per escludere eccessivo accumulo della medicina nella membrana retinica (per la quale risulta un particolare affinità). Complessivamente si può affermare che anche nel lungo periodo i rischi di eventi avversi legati alla terapia sono senz’altro inferiori rispetto ai rischi di una malattia non adeguatamente trattata. Riguardo la vaccinazione non esiste controindicazione a questo trattamento preventivo. Anzi in presenza di malattia cronica la vaccinazione antipneumococcica è indicata in particolare nei soggetti più a rischio (pneumopatici).

  • ARTRITE REUMATOIDE E FARMACI BIOLOGICI: QUANDO SOSPENDERLI?

D. Sono in cura per l'artrite reumatoide dal gennaio 2004 e visto che non avevo buoni risultati con le cure di base per la malattia ho iniziato la cura “biotecnologica”. Ora sono due anni in maggio che prendo 2 volte alla settimana l'embrel e devo dire che ha fatto miracoli sempre in aggiunta con 10mg di methotrexate 5mg di deltacortene alternato a giorni con 2,5 mg e il calcio. la mia domanda è questa: la cura biologica può essere sospesa in caso di buoni risultati e si possono sapere se a lungo andare può avere effetti collaterali importanti.

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
R. La terapia con farmaci biologici, in caso di persistente miglioramento, può essere in linea teorica ridotta o sospesa. Non ci sono, peraltro, in letteratura delle raccomandazioni accettate sul quando e come ridurla o sospenderla. Innanzitutto bisogna che il paziente sia da alcuni mesi in stabile remissione, non solo clinica, ma anche radiologica. Il paziente deve cioè stare bene clinicamente e non avere al controllo radiologico progressione di malattia. Se è in questa situazione può essere valutata la riduzione della dose ed eventualmente la sua sospensione.
I dati presenti in letteratura ci dicono che la possibilità di ricaduta è diversa a seconda dei tipi di paziente. Nelle forme di artrite reumatoide precoce, nei pazienti cioè messi in terapia precocemente con tali farmaci (entro un anno dall’esordio), la possibilità di non avere ricaduta è maggiore; nei pazienti con artrite reumatoide conclamata da anni, la sospensione porta in genere a ricaduta; nei pazienti con spondilite anchilosante la sospensione porta quasi invariabilmente a ricaduta di malattia.
Vorrei peraltro dirle che noi abbiamo avviato uno studio per valutare la possibilità di ridurre o sospendere il biologico nei pazienti che sono stabilmente in remissione. In pratica a questi pazienti stabilmente in remissione viene proposta riduzione o sospensione del farmaco, con valutazione poi a vari tempi e ripresa del farmaco se vi è una ricaduta di malattia. La possibilità quindi di ridurre dose o sospendere esiste, ma rimane un problema aperto.

  • ARTRITE REUMATOIDE E LEFLUNOMIDE

D. Con la presente vi chiedo qualche opinione sulla leflunomide in merito ai seguenti punti: - è vero che negli USA il farmaco in oggetto è stato ritirato a causa di gravi effetti collaterali (impattanti in particolare sul fegato)? - mia madre (75 anni) è affetta da AR allo stadio 1 e sta assumendo tale farmaco da due settimane, e stanotte non ha dormito a causa di dolori alle mani e ad un piede. Potrebbe essere un effetto collaterale (tenosivite?). Tra i farmaci prescrittele c'è anche il coefferalgan. - il rapporto benefici/rischi giustifica l'uso di questo farmaco che presenta troppi effetti collaterali e di cui ho letto in cronaca http://www.ilgazzettino.it/articolo.php?id=140038 la notizia relativa ad un decesso da necrosi del fegato causata da esso a quanto è risultato. Sono molto preoccupato per mia madre, per cui vi chiedo un'opinione franca e disinteressata sulle qualità positive o negative della leflunomide e se a vostro giudizio sia il caso di proseguire con questa terapia o discutere eventualmente col reumatologo che la ha in cura, se cambiare approccio terapeutico.

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
R. La leflunomide è il primo farmaco non biologico studiato ed introdotto per l’ artrite reumatoide. Trova utilizzo anche nella artrite psoriasica ed anche in alcune connettiviti e vasculiti. E' un farmaco di fondo. Presenta, come tutti questi farmaci delle criticità. Va monitorato in particolare per quanto riguarda i possibili effetti collaterali sul fegato con il monitoraggio periodico delle transaminasi; va monitorato anche per quanto riguarda gli effetti gastrointestinali (nausea, diarrea) ed altri effetti collaterali noti. Comunque è un farmaco che si conosce, sia negli aspetti terapeutici che nei possibili effetti tossici. Può trovare impiego in casi selezionati, in genere dopo fallimento del Methotrexate. Ci sono lavori in letteratura di maggiore efficacia del farmaco se associato al MTX. Questa associazione peraltro va monitorata strettamente per il possibile peggioramento degli effetti tossici sul fegato. La leflunomide può essere associata anche ai farmaci biotecnologici. Che poi il faramco sia usato solo in Europa è un altro contro. Potrei fare l'esempio della nimesulide (Aulin e simili), il farmaco anti infiammatorio più usato in Italia, mai approvato (per mancanza di studi seri) in Europa oltre che in USA. Il mio parere è questo: il farmaco può essere usato. Se prescritto in questo caso è perché  la valutazione rischio-beneficio era favorevole al beneficio. Va monitorato. Se non funziona (bisogna valutarlo dopo almeno due mesi) va cambiato. Sui possibili EC questi sono un problema di tutti i farmaci. Vanno conosciuti e monitorati.

  • ARTRITE REUMATOIDE E GRAVIDANZA

D. Ho 30 anni e in questi giorni saprò con certezza se sono in stato di gravidanza. per questo motivo mi sono state sospese le cure per artrite reumatoide da circa tre settimane. ciò nonostante sto molto bene. io sono malata da dicembre e mi sono curata per tre mesi prima di questa interruzione. E’ normale reagire cosi bene alle cure (methotrexate, ,medrol, plaquenil). la malattia può essere già regredita? è solo ancora effetti da farmaci?

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. Con la gravidanza l’ artrite reumatoide in genere migliora per effetto delle variazioni ormonali indotte dopo il concepimento. Quando si fa uso di farmaci come il methotrexate la gravidanza andrebbe programmata ed il farmaco sospeso per almeno 3-6 mesi prima. Non ci sono effetti avversi invece con l’uso di steroide a basse dosi o idrossiclorochina. Se la situazione di malattia è buona non è necessario assumere farmaci antireumatici durante la gravidanza, ma è consigliato mantenere un periodico controllo clinico. Se il methotrexate non è stato sospeso in tempo consiglio una valutazione presso l’ambulatorio di genetica medica .

  • ARTRITE REUMATOIDE ED EVENTUALE INSORGENZA IN GRAVIDANZA

D. Sono una signora di 46 anni, che ha avuto la propria madre malata di artrite reumatoide. A suo tempo (anni 60) quando sono nata io, la sua malattia non è stata subito capita, e probabilmente neanche ben curata. D'altra parte non vi erano stati casi in famiglia prima di lei, e tale malattia era una perfetta sconosciuta. Non ho esatta contezza di quando le sia iniziata: ero comunque ventenne quando lei è morta per le conseguenze di una osteoporosi precoce, che ha determinato slittamento di una vertebra del collo, causata dall'uso del cortisone accumulatosi in 20 anni di malattia, ma oggi, che avrei tra l'altro programmato l'eventualità di un figlio, una domanda mi sorge spontanea: esiste una relazione fra gravidanza ed insorgenza dell'artrite reumatoide? Insomma se decido di avere un figlio, cosa rischio? Le dico per mia anamnesi, che io mi sono levata un gozzo conseguente e tiroidite di Hashimoto, ed ora seguo terapia sostitutiva con Eutirox 100. Ho inoltre una sindrome adrenogenitale, ben curata dall'età di 5 anni e ben compensata, che curo con Decadron 0,5. Insomma, la gravidanza potrebbe indurre una malattia che non ho?

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. L' artrite reumatoide è una malattia che risente di fattori genetici e ambientali. Per i primi la familiarità predispone alla malattia ma non è un elemento condizionante in maniera esclusiva. Occorrono altri eventi per indurre la malattia. Le modifiche in senso di sviluppo di malattia avvengono per passi successivi, coinvolgono più geni e l'interazione tra questi e fattori ambientali (esempio agenti infettivi). La gravidanza in genere ha un effetto positivo sulla artrite già presente, ossia migliora sintomi, mentre talvolta le manifestazioni articolari cominciano a manifestarsi nel post partum. In genere tuttavia la parità (ovvero aver avuto figli) sembra svolgere un effetto protettivo rispetto alla nulliparità (cioè non aver avuto gravidanze). La tiroidite di Hashimoto è l'espressione di un evento autoimmune che condivide alcuni aspetti, e quindi la familiarità, con la artrite reumatoide. La sindrome adrenogenitale invece è conseguenza di un difetto enzimatico ma che non sembra coinvolgere l'autoimmunità.

  • ARTRITE REUMATOIDE  E GRAVIDANZA

D. Ho 35 anni e ho l'artrite reumatoide dal 1999, sono in cura con enbrel e ho smesso di assumere arava 1 anno e 7 mesi fa, prendevo 20 mg a dì alterni, quindi il dosaggio era dimezzato, in vista di una gravidanza, ora vorrei sapere se secondo Voi è possibile che arava sia ancora in circolo e quindi se devo per forza attendere i 2 anni, inizialmente mi avevano detto che bastava aspettare 6 mesi dopo la sospensione di arava per un eventuale concepimento; inoltre passati i 2 anni bisogna procedere ugualmente alla procedura di wash-out? Altra domanda riguarda il vaccino antinfluenzale che ho sempre fatto da quando ho l'artrite, non ho mai avuto nessun problema fatta eccezione dell'anno scorso in quanto durante la notte ho avuto un fortissimo mal di testa, una cosa fortissima, ora vorrei sapere posso fidarmi a farlo anche quest'anno, può essere stata una reazione allergica? Ho sentito che quest'anno non è molto differente dall'anno scorso, e se non lo faccio e prendo l'influenza questa può scatenare una riacutizzazione della malattia?

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. Per il concepimento e arava, data la teratogenicità, è meglio essere prudenti: aspettare 2 anni dal termine della terapia e fare il dosaggio del metabolita attivo prima del concepimento (cosa che va programmata in quanto è un esame effettuabile in pochi centri e bisogna contattare la ditta produttrice). Se si vogliono anticipare i tempi è meglio fare il wash out e quindi il dosaggio Riguardo la vaccinazione è meglio farla. La cefalea avuta dopo la precedente vaccinazione non è espressione di allergia. Il rischio a non farla è prendere una influenza che poi si complica con infezione batterica (facendo la terapia per l’artrite si è appunto più esposti al rischio infettivo) .

  • ARTRITE REUMATOIDE: QUALE CURA?

D. Vi scrivo perchè vorrei sapere alcune cose riguardo la cura dell'artrite reumatoide. Da circa due anni a mia madre è stata diagnosticata l'artrite reumatoide con la seguente cura: Methotrexate da 10mg una volta a settimana associato al cortisone e prefolic per diminuire la tossicità di methotrexate. La cura con il cortisone però provocava non pochi effetti collaterali come gonfiore alle gambe e dolori gastrointestinali per cui gli è stato sospeso e da allora ogni qual volta si presentano i dolori prende degli anti infiammatori chiamati tauxib da 90 mg. Volevo chiedervi se questo tipo di cura va bene oppure ci sono altri farmaci migliori in grado di bloccare la malattia. Io sono molto preoccupata anche perchè mi sono documentata e ho scoperto che methotraxate può provocare noduli reumatoidi anche a carico di polmoni e cuore è vero? Altra domanda che mi preme è la seguente: é possibile diagnosticare l'artrite reumatoide basandosi solo sugli esami della VES e PCR? Il reumatologo all'inizio si è basato solo su questi due elementi e chiedendo alla paziente se avvertiva dolori e rigidità mattutina. Da questo quadro clinico ha poi prescritto la cura che ho citato all'inizio... Adesso mia madre oscilla fra periodi di benessere e altri di completo dolore e stanchezza,è possibile che i dolori si amplifichino di più a causa del freddo? O significa che qualcosa stà peggiorando?

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. Per la cura della artrite i farmaci più utilizzati (e più efficaci) sono il methotrexate e il cortisonico. Quest’ultimo si usa in genere a bassa dose. Nella somministrazione a lungo termine può dare effetti collaterali con assottigliamento della pelle e rigonfiamento (edemi) per ritenzione idrica ma anche gli antinfiammatorii non steroidei (tra cui Tauxib) possono causare edemi e contrazione della diuresi. Il methotrexate qualche volta, paradossalmente, può favorire la formazione di noduli reumatoidi anche se si riesce a ottenere un buon controllo di malattia. Questi noduli compaiono o si accentuano (quando già presenti per la malattia) in genere sulla pelle e talvolta possono interessare i polmoni (specie nei fumatori) e molto raramente il tessuto muscolare cardiaco. Questo non pregiudica comunque il giudizio complessivo sul farmaco che rimane una medicina di riferimento per la cura di questa malattia. In alternativa comunque ci sono altre scelte (leflunomide,salazoprina farmaci bioteconologici etcc.) che vanno comunque utilizzati in modo personalizzato: secondo cioè le caratteristiche del soggetto e della malattia. Riguardo la diagnosi, il riscontro di alterazione degli indici di flogosi (VES e PCR) è sempre importante ma non esclusivo. La diagnosi si basa anche sul tipo di interessamento articolare, sulla presenza di fattore reumatoide e anticorpi anti citrullina sierici e quindi dal giudizio complessivo dello specialista.

  • ARTRITE REUMATOIDE ED EROSIONI

D. Oggi ho ritirato gli esiti delle mie lastre di mani e piedi dopo diagnosi di artrite reumatoide. Le mie ossa sono totalmente intatte. Vorrei solo sapere se, anche se mi curo, prima o poi le erosioni avranno inizio comunque . Insomma, come evolve la malattia?

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
R. L’ evoluzione erosiva è un evento distintivo della gran parte delle artriti reumatoidi in particolare di quelle con prognosi (andamento) peggiore che vengono appunto indentificate all'esordio per la presenza del fattore reumatoide, degli anticorpi anti citrullina e di altri dati clinici, indicatori appunto di possibile evoluzione erosiva. Lo scopo della terapia di fondo è quello di bloccare tale andamento e di evitare le erosioni e con queste il danno strutturale articolare e quindi la perdita definitiva di funzione. I vecchi farmaci di fondo (compreso il Methotrexate) hanno un’ azione purtroppo solo parziale (da soli) sul blocco del danno erosivo. I dati recenti con l'utilizzo dei nuovi farmaci (biologici) in associazione con il Methotrexate stanno dimostrando una maggiore efficacia nel bloccare tale evoluzione erosiva. Diventa sempre più importante sfruttare la cosiddetta finestra terapeutica, il periodo cioè iniziale dell'esordio di malattia, nel quale una terapia adeguata blocca il processo fisiopatologico della stessa e con esso il danno strutturale. Un altro dato interessante da segnalare è che spesso la remissione clinica non concorda con il blocco erosivo. C'è cioè un disaccoppiamento tra il dato clinico e quello radiologico. Ci possono cioè essere situazioni nelle quali il paziente è definito clinicamente in remissione, ma poi il controllo radiologico mostra evoluzione erosiva. Diventa quindi importante il controllo periodico delle radiografie (a giudizio del reumatologo) per valutare se è bloccato il danno erosivo. Le Rx di mani e piedi sono le sedi adeguate per tale valutazione e riflettono anche il possibile danno in altre articolazioni. Comunque nel suo caso, non è detto che necessariamente debba avere un’evoluzione erosiva. Non tutte le AR lo fanno. C'è da dire infine che comunque una malattia controllata, con attività minima, anche se non completamente in remissione, riduce l'evoluzione in senso erosivo e deformante.

  • ARTRITE REUMATOIDE E PLAQUENIL

D. Sono una ragazza di 31 anni già da 8 mesi ho l'artrite reumatoide la mia cura è  il plaquenil 2 compresse al giorno i primi mesi non ho avuto quasi più dolori ma adesso e come se fossi tornata indietro i dolori sono tornati. Cosa mi consiglia di fare

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
R. La risposta alla sua domanda è molto semplice. Se le è stata formulata una diagnosi di Artrite Reumatoide ed ha una ripresa di attività di malattia, deve eseguire un controllo reumatologico per una rivalutazione di malattia ed una eventuale modifica della terapia. Lo scopo della terapia, in una malattia all'esordio, è cercare la remissione della stessa. Questo si può ottenere con una terapia bene condotta. Come ho già avuto modo di dire, esiste una cosiddetta finestra terapeutica, un periodo favorevole, nel quale una terapia ben condotta può modificare il decorso della stessa fino ad una remissione della malattia. La terapia che le è stata proposta finora rispecchia quello che si fa in malattia giudicata lieve e non aggressiva in base ad un giudizio clinico e strumentale. Se la malattia cambia "atteggiamento" e non è più controllata, la terapia va modificata.

  • ARTRITE REUMATOIDE E CARCINOMA MAMMARIO

D. Sono una signora di 52 anni con artrite reumatoide erosiva alle mani e ai polsi, con dolore ai ginocchi, il mio reumatologo mi ha consigliato una
pastiglia di cortisone da prendere alla sera e la salazopirina fino a 4 cp al giorno; io chiedo: hanno effetti collaterali visto che io alla fine del
2008 sono stata operata di carcinoma mammario poi ho fatto chemioterapia fino a maggio 2009 e radioterapia terminata a luglio 2009.


Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
R. Può assumere tranquillamente la terapia consigliata. Il cortisone serale è legato ad una nuova formulazione che permette la cessione del farmaco nel periodo di tempo (la notte) nel quale c'è maggiore infiammazione ed il nostro corpo elimina meno sostanze anti-infiammatorie (come il cortisolo). Questa nuova formulazione dovrebbe permettere di svegliarsi meno rigida. Le consiglio di leggere sull'ultimo numero della nostra rivista (in sito) l'articolo su questo preparato. La salazopirina è un farmaco adatto alla terapia della malattia e probabilmente è stato scelto vista la sua precedente anamnesi di tumore.

  • REMISSIONE NELL'ARTRITE

D. Nel mese di febbraio 2009 ho sospeso la cura per l'artrite (plaquenil, deltacortene, metotrexate e vitamine varie) per un problema di candida molto forte che non riuscivo a curare in nessun modo. da allora nn ho piu preso niente (con il supporto medico) perché sto più che bene. in questi mesi ho avuto solo dei periodi di dolore alle mani in modo particolare ma niente di più. l'ultimo medico che mi ha visitata dice di aspettare una mia reazione perché è stata messa in dubbio la precedente diagnosi di artrite cronica. insomma, secondo i medici sto troppo bene. Ora si pensa che si possa trattare di artrite reattiva in via di guarigione. cosa ne pensa? è escluso che si tratti di una totale remissione clinica? e se si trattasse realmente di artrite cronica cosa mi aspetta?

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
R. La possibilità di avere una remissione clinica di malattia (assenza di malattia sotto terapia) o una remissione completa (assenza di malattia senza terapia) esiste se un’ artrite precoce viene trattata tempestivamente ed in maniera adeguata nei primi mesi di terapia. La diagnosi di artrite cronica prevede una malattia che perduri per almeno tre mesi. E' difficile una remissione spontanea dopo tre mesi di persistenza di una artrite. Queste artriti precoci, se non possono essere classificate in una artrite specifica (reumatoide, psoriasica o altre) vengono definite indifferenziate. Solo in un terzo dei casi hanno una remissione spontanea. Negli altri casi necessitano di terapia e possono, se curate bene, andare incontro a remissione. Mi pare sia stato questo il suo caso. Una remissione clinica significa che lei non ha più dolore, non ha tumefazioni articolari, non ha rigidità mattutina, ha gli indici di infiammazione normali e non ha stanchezza per almeno tre mesi. Non deve esserci nemmeno evoluzione radiologica. Nel suo caso è ora corretto valutare se la remissione persiste. In caso contrario riprenderà una terapia adeguata. La percentuale di artriti precoci che vanno in remissione, se prontamente diagnosticate nelle prime settimane (meglio nei primi tre mesi dall'esordio) e trattate, è, in alcuni studi, fino al 30%. Non direi che c'è stato quindi un errore di diagnosi; direi che è stata ben trattata.

  • INFLUENZA SUINA E ARTRITE REUMATOIDE

D. Ho 71 anni e da circa 3 anni soffro di artrite reumatoide. Attualmente seguo la seguente terapia: 10mg di methotrexate 1 iniezione alla settimana per 5 settimane 4mg di medrol compresse a settimana le analisi del sangue non presentano valori alterati ( per transaminasi ecct.) e l' andamento della malattia è stabile. Sono asmatica e portatrice di pacemaker Mi chiedevo se, in vista della temuta influenza " suina " , posso sottopormi alla vaccinazione anti- influenzale o se può interferire con la terapia che sto seguendo.

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
R. I consigli che la Società Italiana di Reumatologia ha dato per i casi come i suoi sono questi: - sottoporsi al piu' presto al vaccino anti influenzale ed eventualmente, a giudizio del curante, alla vaccinazione anti pneumococcica
- estendere se possibile il vaccino a famigliari e conviventi
- non è necessaria la sospensione del MTX e della piccola dose di steroide; non si sospende nemmeno il biologico
- se comparsa di sintomi influenzali deve essere consultato il curante ; i sintomi della nuova influenza sono simili alla comune (febbre elevata, tosse, naso chiuso, occhi arrossati, dolori muscolari e stanchezza)
- se comparsa di questi sintomi, specie in pazienti più a rischio, va iniziato trattamento con antivirali (entro i primi due giorni per 5 giorni) ed il paziente va controllato per eventuali complicanze polmonari
- se comparsa di sintomi il paziente deve rimanere a casa fino a guarigione
- durante l'influenza è prudente sospendere il Methotrexate o i biologici; non va sospeso il cortisone
- vanno poste in atto le norme consigliate per limitare la diffusione (lavarsi mani, salviette monouso, ecc).

  • STILI DI VITA PER L'ARTRITE REUMATOIDE

D. Esistono comportamenti che possono migliorare il quadro clinico? Es: vivere in posti caldi tutto l'anno, andare al mare e tenere a bagno le mani nell'acqua di mare, terapie termali, impacchi di ghiaccio, riposo assoluto delle mani e dei piedi alimentazione, periodi in centri specializzati, se si quali, agopuntura o qualsiasi altra cosa.

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. L'artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica poliarticolare. La patogenesi è immunitaria, ossia il sistema immunitario perde la possibilità di controllo della infiammazione e aggredisce anche strutture proprie dell'organismo (malattia autoimmune) e quindi per questo si possono risultare presenti gli anticorpi antinucleo (ANA) e anti pepetide citrullinato (CCP). Quest'ultimo derivato dalla modifica di una proteina nell'ambiente articolare molto specifico per questa malattia (e quindi è un valido strumento diagnostico). Proprio per questa complessa natura e origine la malattia si contrasta con una efficace cura medica che comprende la terapia steroidea e anche farmaci "di fondo" che cercano di attenuare in qualche modo questa anomala condizione immunitaria. Gli altri aspetti, climatici, alimentari ed ambientali in generali, hanno una influenza marginale sulla origine e controllo a lungo termine. L'agopuntura ha solo una funzione sintomatica (innalzamento transitorio della soglia del dolore). Importante invece è l'uso delle mani e di altre articolazioni nel vivere quotidiano per cercare di non sovraccaricare delle strutture mentre sono infiammate ("economia articolare"). Questo rientra in una valutazione complessiva di presa in carico del paziente (terapia medica, aspetti fisiatrici etc.).


  • SPORT IDEALE CON ARTRITE

D. Sono una donna di 57 anni da poco soffro di artrite, con indolenzimento e gonfiore quindi dei piedi e delle mani, inoltre sono affetta da virus di epatite c cronica da diversi anni.volevo porle delle domande riguardanti l'attivita' sportiva,in quanto ho sempre svolto regolarmente nuoto con frequenza di due volte a settimana, volevo sapere se ci fossero controindicazioni o eventualmente mi potesse consigliare l'attivita' ideale nel mio caso.

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. Il nuoto va bene perché mantiene in efficienza l’apparato neuromuscolare senza sovraccaricare le articolazioni. Prosegua quindi con questa attività che rimane una tra le più indicate e complete.

  • ARTRITE REUMATOIDE E FARMACI

D. Vorrei sapere se per l'artrite reumatoide ci sono medicinali che blocchino la malattia, e i noduli così dolorosi. tutti studiamo solo come combattere il cancro, ma dimenticano le altre malattie invalidanti, come l'ictus,infarto ,alcolisti,drogati,ecc  perchè non si studia un pochino come combattere o prevenire questi flagelli?

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. Per l’artrite, come per altre malattie croniche, si è assistito ultimamente ad un sicuro progresso nelle possibilità terapeutiche e complessivamente nelle possibilità di controllo della malattia. Se si interviene precocemente le possibilità di rallentare molto o anche di bloccare la malattia non sono poche. Se la malattia è già in stadio avanzato o ci sono manifestazioni extra articolari (noduli) il trattamento è più complesso ma sicuramente, con le armi terapeutiche attuali, si può contrastare efficacemente la malattia e ridurre la sintomatologia dolorosa

  • ARTRITE E TERAPIA CON MEDROL

D. Ho 60 anni , sono alta 174 cm. e peso 56 kg.,e da 4 convivo con una sospetta ARTRITE REUMATOIDE, sieronegativa, sono 4 anni che assumo Medrol, senza alcun. effetto collaterale, riesco abbastanza a frenare la malattia con 8 mg. con periodi di 4 mg. Ultimamente il reumatologo, mi ha prescritto un farmaco biologico Embrel, per togliere il cortisone, che a suo dire è troppo tempo che lo uso e va tolto., Ma purtroppo calando la dose del medrol a 2 mg. mi si aggrava la malattia con dolori forti alle gambe. Pertanto, dovrei (sempre per togliere il medrol) assumere in contemporanea di Embrel , ARAVA, Io sinceramente, ho paura di affrontare un percorso nuovo, lasciando un farmaco , che a mio modesto parere è eccezionale, e che non mi ha mai dato problemi.

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. Il cortisone è un farmaco di grande aiuto per la cura delle malattie reumatiche infiammatorie. Il suo ruolo e la sua storia nella cura delle malattie reumatiche sono state ben illustrate in un intervento del Prof Govoni della Università di Ferrara al recente Convegno Interregionale delle Associazione dei malati reumatici del Trentino Alto Adige e Sud Tirolo tenutosi a Trento nel marzo scorso. In sintesi si può dire che se è vero che il cortisonico svolge una chiara azione antinfiammatoria costante e dose dipendente che permette il controllo della artrite e delle sue manifestazioni come il dolore, e anche una certa inibizione del danno strutturale almeno per una fase iniziale, d’altre parte ciò avviene al prezzo di un inevitabile eccesso della azione ormonale che si manifesta in altri organi e tessuti come la ridotta tolleranza glucidica, l’incremento dei lipidi sierici, l’assottigliamento della cute (con comparsa di “macchie rosso bluastre” per minimi traumi espressione di ecchimosi da fragilità cutanea e capillare), la comparsa di cataratta, la perdita minerale ossea fino alla osteoporosi complicata da fratture ossee. Questi effetti compaiono anche con l’uso di basse dosi se protratte nel tempo. Esiste, peraltro, una variabilità individuale nella comparsa di questi eventi avversi legata al metabolismo del farmaco proprio di ciascun individuo. Nel caso specifico della signora è corretto pensare di non trattare l’artrite esclusivamente con l’uso del cortisone. L’azione antireumatica di questo farmaco infatti non è così mirata sui meccanismi principali di genesi della malattia e quindi è opportuno associare una farmaco di fondo con una azione più completa. Per questo Le è stato proposto l’uso di etanercept e di leflunomide. Naturalmente anche questi farmaci non sono sempre efficaci e soprattutto non sono privi di eventi avversi. Occorre considerare inoltre che più la terapia con steroide è protratta e più risulta difficile eliminarla completamente anche perché l’organismo non sarebbe in grado di compensare la fisiologica produzione del cortisolo endogeno per una insufficiente produzione propria ghiandolare. Potrebbe essere opportuno nel Suo caso cercare una “mediazione” ossia ridurre al minimo necessario la dose steroidea associando un farmaco di fondo. La scelta di quest’ultimo è sicuramente personalizzata in considerazione dell’estensione e attività di malattia, la tollerabilità ed altri aspetti ancora. L’obiettivo principale è il controllo dell’affezione in termini di sintomi, infiammazione, danno e disabilità.

  • FARMACI BIOLOGICI E ARTRITE

D. Desidero sapere se attualmente i Farmaci biologici sono efficaci per curare l’Artrite deformante.

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. I farmaci biologici, o meglio "biotecnologici" sono sostanze proteiche molto simili ad anticorpi umani prodotti da ingegneria genetica (da colture cellulari) in grado di reagire e neutralizzare delle molecole chiave nel processo infiammatorio. Risultano essere efficaci nella maggior parte dei casi di artrite reumatoide (reumatismo infiammatorio che porta a deformazione delle dita) che non risponde alle comuni cure. In genere una risposta soddisfacente si ottiene in circa il 60-70 % dei casi. Non sono utilizzabili per altre forme reumatiche, come l'artrosi, e quindi le indicazioni principali riguardano le forme più gravi di artrite reumatoide, spondilite anchilosante e artrite psoriasica.

  • ARTRITE REUMATOIDE SIERONEGATIVA

D. Ho 34 anni e a marzo 2011 mi è stata diagnosticata l'artrite reumatoide sieronegativa. Al momento la malattia è controllata (prendo, infatti, solo Lodotra da 5mg dal marzo 2012) e non vi sono ancora erosioni articolari, solo tenosinovite alla mano destra. Tuttavia, insieme all'artrite mi è stata diagnosticata anche la fibromialgia, per la quale sto prendendo Flexiban da 10mg tutti i giorni. Volevo sapere se la fibromialgia è strettamente legata all'insorgenza dell'artrite reumatoide, se l'andamento dell'artrite può in qualche modo influenzare quello della fibromialgia e viceversa o se, invece, sono due malattie completamente separate.

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
R. Le due malattie sono slegate dal lato eziopatogenetico. L'artrite reumatoide è una malattia infiammatoria a genesi autoimmune; la fibromialgia è una sindrome da alterata percezione e processazione del dolore. Le due malattie si intersecano nella espressione del dolore del paziente. Può essere infatti difficoltoso riuscire a capire, specie da parte del paziente, quale è il dolore legato alla artrite e quale quello legato alla fibromialgia. Il dolore della artrite è un dolore infiammatorio, essenzialmetne periferico articolare; il dolore della fibromialgia è un dolore extra-articolare, non infiammmatorio, legato appunto ad una alterazione dei processi di controllo (specie centrali) del dolore. E' ovvio comunque che un paziente cha ha una amplificazione del dolore e delle percezioni periferiche come il fibromialgico, possa avere anche maggiore espressione soggettiva del dolore infiammatorio. Sta allo specialista distinguere le due tipologie del dolore e trattare in maniera adeguata il paziente evitando in particolare over-trattamento con farmaci anti infiammatori e di fondo per un dolore semplicemente fibromialgico.

  • DOLORE ALLA CAVIGLIA E DOLORE ALLA DEAMBULAZIONE

D. Da un anno mi si è gonfiata la caviglia destra con conseguente dolore nella deambulazione, in particolare su terreni non regolari. L'ortopedico mi ha prescritto una radiografia che referta: Non segni di fratture. Discreta artrosi metatarso-falangea caraterizzata da sclerosi subcondrale, piggoli geodi artrosici, appuntimenti osteofitici in particolare al margine superiore della testa del I metatarso. Piccole calcificazioni inserzionali calcaneari e lieve appuntimento a sede calcaneare inferiore. Aspetto un po' appuntito degli apici dei malleoli; piccolo nucleo osseo sovrannumerario al di sotto del malleolo tibiale. La diagnosi dell' ortopedico parlava di artrite tibiotarsica destra in nota artrite sieronegativa( disgnosi fatta anche dalla reumatologa che mi cura chemi cura per dolori alle mani). Veniva eseguita una infiltrazione ia con solumedrol, a distanza di 20 giorni veniva effettuata un'altra infiltrazione con solumidrol e mi veniva prescritta la risonanza magnetica che evidenzia: Appena aumentato il liquido endoarticolare tibiotalare nel recesso posteriore, tra talo e scafoide. Ispessimento della loggia anteriore tibiotalare profondamente agli estensori comuni con segnale parzialmente iperintenso e formazione ovalare, aspetto compatibile in prima ipotesi con ganglio sinoviale di circa due centimetri. Modesta tenosinovite retrotalare del flessore lungo del primo dito. Focolai di osetonecrosi subcondrale talo scafoidei, superfici lievemente deformate ed appianate. Discreto edema intraspongioso. Iniziale edema intraspongioso del terzo cuneiforme. Focolaio subcondrale della superfice prossimale del cuboide. Ispessimento fibroso del legamento fibulotalare anteriore. Appena dstesa la borsa achillea profonda retro-calcaneare. A seguito di questo referto mi veniva consigliato il trattamento con 02 iperbarica. A conclusionedi questo trattamento, senza beneficio, venivo rimandata dall'ortopedico. Veniva eseguioto un ciclo di infiltrazioni a livello dell'art. sottoastralgica e a livello talonavicolare dapprima con sola naropina a scopo diagnostico, poi con cortisonici . La terapia che assumo per l'artrite reumatoide: 1/4 di compressa URBASON 16 tutti i giorni, reumaflex 15 1 volta alla settimana. Purtroppo la mia caviglia è sempre dolorante.

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. Dalla descrizione del quadro si possono riconoscere delle zone di flogosi tenosinoviale e segni di sofferenza ossea (edema osseo). E’ possibile che l’artrite determini questo interessamento e concordo con al terapia medica prescritta (steroidea e con methotrexate). Per cercare di ottenere un ‘azione più completa si potrebbe proporre anche un ciclo di trattamento con bisfosfonato. Un farmaco che ha azione sull’osso antiosteoprotica ma anche di tipo antinfiammatorio

  • CELIACHIA E ARTRALGIE ARTICOLARI

D. Ho 28 anni e mi è stata diagnosticata la celiachia 9 mesi fa, senza nessuna manifestazione intestinale né extra, ad eccezione di una perdita di peso di 4-5kg, ma con atrofia totale dei villi intestinali. Ho iniziato la dieta senza glutine praticamente subito e la seguo rigidamente; ho recuperato 6/7 kg in 9 mesi. Attualmente è da tre mesi che ininterrottamente soffro di antralgie articolari: medio/lievi: dolori ai piedi, caviglie, mani, polsi, anche, in modo simmetrico, ma senza gonfiore né rossore, indipendentemente dallo sport o dal riposo (lieve rigidità 24 su 24!): avverto piu dolore solo al movimento. Ho effettuato esami del sangue (con ricerca di VES alta, PCR, anti-CCP, FR, anti-ANA)) , risonanza magnetica del bacino, ecografia di una caviglia, tampone uretrale. Dottore, vorrei chiederle secondo la Sua esperienza, se una persona celiaca, con predisposizione genetica HLA II-DQ2 (ma non HLA-B27), che non ha mai avuto nessun problema apparente prima di scoprire di essere celiaco, e che ora tuttavia segue con successo la dieta senza glutine (successo dimostrato dalla negativizzazione dei titoli specifici per celiachia, dall'assenza di segni intra ed extra intestinali, dall'aumento di peso ecc...), può andare più facilmente incontro a problemi reumatici? E’ frequente che il morbo celiaco, seppur seguito con la corretta terapia, possa provocare problemi alle articolazioni, specialmente dopo il cambio di alimentazione? Sono al corrente che un celiaco non a dieta possa incorrere in dolori articolari, ma successivamente è normale, specialmente se gli stessi non erano presenti prima della diagnosi?

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. Come già Lei sa la celiachia è una malattia a patogenesi immunitaria e si può associare, tra i tanti sintomi che può dare oltre a quelli classici digestivi, anche a disturbi osteomuscolari: mialgie, artralgie/artrite. In casi più avanzati e protratti anche l’osso ne può risentire con un impoverimento della componente minerale. Si può associare ad altre malattie a patogenesi immunitaria come affezioni infiammatorie articolari (artrite). Il provvedimento più importante è il corretto regime dietetico. Il fatto che proprio dopo aver intrapreso questo provvedimento siano comparsi disturbi articolari è un fatto inusuale che merita un approfondimento. Se è presente elevazione della VES occorre accertarsi che non ci siano dei processi infiammatori in atto. :La diagnosi differenziale più importante è proprio tra disturbi a causa flogistica o meno. Nel primo caso ci si può avvalere, oltre che di esami ematici, anche di metodiche strumentali sensibili per riconosce forme infiammatorie iniziali come la ecografia o la scintigrafia articolare. La diagnosi comunque segue un processo ampio di raccolta di dati anamestici familiari, personali ed obiettivi che possono compiersi solo dopo una approfondita visita medica.

  • REUMATISMI E CLIMA

D. Vi sarò molto grato se mi potete indicare un posto geografico dove le condizioni climatiche favoriscano la cura, e spero la guarigione, dei reumatismi in genere.

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. Putroppo devo dirle che non esiste posto al mondo, dai poli all'equatore, che si possa definire "immune dai reumatismi". Questa parola, spesso associata a climi freddi umidi o all'acqua, comprende decine di malattia con cause e manifestazioni diverse. Le variazioni climatiche possono influire sulla espressione di malattia (alcuni soggetti riferiscono più dolori con il caldo altri con il freddo, altri ancora avvertono dolori articolari durante le variazioni della pressione atmosferica) ma questo non significa che la malattia sia una conseguenza di un particolare clima. Quindi occorre definire meglio la natura della malattia reumatica per poi proporre la cura. In alcuni casi il trattamento può comprendere le terapia fisiche. Pensiamo solo alla possibilità di migliorare i sintomi della artrosi con le cure termali (applicazione di fango caldo, piscina termale).

  • L'ARTRITE OLIGOARTICOLARE GIOVANILE

D. Mia figlia ha appena compiuto 4 anni, da due mesi ha il gomito sinistro bloccato e siamo (finalmente, dopo visite da medici, ortopedisti, fisioterapisti, osteopati, dopo tre radiografie, un’ecografia e una risonanza magnetica) riusciti a sapere che è affetta da oligoartrite - artrite giovanile idiopatica. La reumatologa pediatrica che la segue (viviamo a Parigi) ci ha detto di andare a consultare un sito su internet, ma l’ho trovato molto « tecnico » e non ho ancora capito se mia figlia ha una malattia grave, quali possono esserne le conseguenze - soprattutto sugli occhi, ecc. Potrebbe fornirmi qualche spiegazione?

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
R. L'artrite oligoarticolare giovanile è una infiammazione delle articolazioni che colpisce i bambini, in particolare le bambine spesso prima dei sei anni di età. E' il tipo piu' frequente di artrite idiopatica giovanile (50% dei casi). La sua causa è legata a processi autoimmuni(non se ne conosce la causa ma i motivi per i quali si sviluppa sono legati a cellule del nostro sistema di difesa che, per predisposizione genetica, infiammano le articolazioni). Interessa poche articolazioni (meno di 5), può interessare anche una sola articolazione. In questa forma di malattia può esserci anche una complicanza dell'occhio, chiamata uveite anteriore, in particolare nei bambini che hanno la positività per un auto-anticorpo chiamato ANA. Questo interessamento può non provocare disturbi al bambino ma va accertato con una visita oculistica con uno strumento chiamato lampada a fessura. L'interessamento oculare va riconosciuto precocemente e curato per evitare danni all'occhio. E' estremamente importante eseguire quindi ogni tre mesi circa un controllo oculistico. L'artrite oligoarticolare va curata con farmaci anti infiammatori ed anche, se necessario con iniezioni intraarticolari di cortisone specie se colpisce una sola articolazione. In alcuni casi possono essere necessari farmaci specifici per le artriti come il cortisone. L'interessamento dell'occhio richiede una terapia specifica. La forma oligoarticolare è quella, tra le artriti idiopatiche giovanili, che ha un decorso migliore in particolare se la malattia rimane localizzata a una o poche articolazioni e non si estende ad altre.

  • ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE

D. Mio figlio di 15 anni ha iniziato ad avere male a un piede con febbre, è stato curato per una tendinite con successivo ingessamento del piede. Dopo 15 giorni si sono gonfiate anche le ginocchia, è stato visitato dal reparto malattie infettive e successivamente ricoverato in reumatologia. Qui è stata riscontrata l'artrite idiopatica giovanile pauci-sintomatica siero-negativa. E' in terapia con naprosyn 500mg, 2 pastiglie al giorno per 60 gg. Volevo sapere se le artriti giovanili possono avere una regressione totale e se ci sono fattori scatenanti.

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. L’artrite ha in genere un andamento alternante con periodi di riacutizzazione intervallati da periodi di pieno controllo. La riacutizzazione spesso avviene dopo un episodio inducente in genere di tipo infettivo (influenza tonsillite, malattia virale o altro). Nell’artrite idiopatica giovanile è frequentemente assente il fattore reumatoide (forma sieronegativa) mentre possono essere presenti altri autoanticorpi (Anticorpi anti nucleo).Occorre verificare che non esistano infiammazioni croniche anche al di fuori dell’apparato articolare che possono riguardare l’occhio o altri distretti corporei. La terapia antinfiammatoria (FANS) come quella proposta è la terapia di primo livello in genere ben sopportata dal giovane paziente anche per periodi lunghi. Può essere necessario associare una terapia cronica di fondo come il methotrexate per controllare più efficacemente e persistentemente l’infiammazione.

  • REUMATISMI GIOVANILI

D. Ho una nipotina di 12 anni a cui è sorta una forma di febbre reumatica da circa 4 mesi, con versamento alla caviglia destra e al ginocchio destro, senza presenza di liquido, la febbre persiste quasi ogni giorno tra i 37" e 38.6, dopo una degenza di 3 settimane al Gaslini di Genova, ci hanno mandato a casa con presumibile Idiopatia giovanile in forma lieve, dimissione senza cura medicamentosa ma con vari comportamenti da mutare. Da li dobbiamo da soli trovare gli aiuti necessari e rivolgerci ai vari medici del nostro distretto. Non so se avete abbastanza materiale per rispondermi ma io mi chiedo che differenza esiste tra artrite transitoria o febbre reumatica dalla artrite idiopatica giovanile, la ves risulta quasi sempre alta mentre il fattore reumatoide non ha mai superato il 22.

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
R. La sua nipotina è stata ricoverata e verrà seguita da uno dei principali centri europei per la cura dei reumatismi giovanili. C'è molta diversità tra i reumatismi del bambino. Sotto il termine di artrite idiopatica giovanile viene raccolta una artrite, a causa sconosciuta, della durata maggiore di sei settimane, che insorge in pazienti sotto i 16 anni. Questa artrite è' caratterizzata dalla presenza di una infiammazione in una o più articolazioni; la causa è autoimmune. Sono diverse le artriti che vengono inserite sotto questo termine: la forma sistemica con febbre ed esordio con segni sistemici non solo articolari, la forma poliarticolare con coinvolgimento di più di 4 articolazioni che può essere con fattore reumatoide positivo o negativo, la forma oligoarticolare con meno di 4 articolazioni coinvolte, una forma con impegno dei tendini chiamata enteso-artrite e una forma che accompagna talora la psoriasi. L'andamento è diverso, spesso intermittente, in genere mai con andamento cronico continuo. C'è un picco di insorgenza tra il primo e i terzo anno di età ed un secondo picco intorno ai 9 anni. Come le dicevo l'andamento delle forme è diverso e quindi la terapia è diversa. La forma che colpisce meno di 4 articolazioni è la più frequente con prognosi in genere buona salvo che non ci sia un impegno infiammatorio dell'occhio che va sempre cercato. La forma poliarticolare è quella che richiede più attenzione terapeutica ma attualmente ci sono farmaci adeguati alla cura. Queste forme vanno distinte dalle artriti reattive, legate cioè ad infezioni, in particolare intestinali e uretrali, o delle prime vie respiratorie. Vanno distinte anche dal reumatismo articolare legato allo streptococco o reumatismo articolare acuto; questo è un reumatismo che fa seguito ad una infezione faringo tonsillare da streptococco e richiede una profilassi penicillinica ed un monitoraggio diverso. Quest' ultimo è quello che spesso viene detto "febbre reumatica". Non è il caso del reumatismo della sua nipotina. In sostanza: si affidi con serenità al centro che la sta seguendo; queste forme sono ora sempre meglio conosciute e le terapie possibili, relazionate al tipo ed alla gravità del reumatismo, sono disponibili.


  • ARTRITE REUMATOIDE E DOLORI ALLA SCHIENA   

D. Malattia abbastanza sopita dal Metotrexate, sospeso da agosto per troppa nausea e vomito. Forti dolori alla schiena e alle gambe non riconosciuti come sintomi AR. Attualmente in cura con Plaquenil. Forte astenia. Vorrei ulteriori consigli e confronti se possibile di carattere psicologico.
       
Risponde il Dott. Roberto Bortolotti
R. I dolori alla schiena e alle gambe  possono avere varia origine.  Quelli legati alla AR in genere sono dolori cervicali nelle forme più estese, mentre agli arti inferiori sono localizzati a anche, ginocchia, piedi. Se si associa astenia intensa è importante controllare gli esami del sangue  per ricercare altre cause (anemia?...). La cura del dolore prevede prima una definizione diagnostica con esami e visita (dolore di origine ossea? Muscolare? Dolore neuropatico?). Il sostegno psicologico è da considerare come terapia di associazione e completamento del trattamento medico.

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