Controversie nelle terapie mediche - ATMAR

Vai ai contenuti

Menu principale:

ARGOMENTI MEDICI > I reumatismi > Diagnosi e terapia


CONTROVERSIE NELLE TERAPIE MEDICHE


clicca sui link per accedere all'argomento
I coxib: pro e contro
Terapie alternative e complementari: i contro





Scarica il documento in PDF

I COXIB: PRO E CONTRO
(nella lettura di queste righe troverete molte abbreviazioni che ho riunito in fondo per facilitare la comprensione)
A cura del Dott. Giovanni Peronato
U.O.S. di Reumatologia - Dipartimento di Medicina - Ospedale S. Bortolo Vicenza


Per capire cosa sono i COXIB bisogna fare qualche passo indietro.

Primo passo:

nel 1971 un grande scienziato inglese, John Vane ( Nobel nel 1982), scopriva che i farmaci anti infiammtori, aspirina compresa, agiscono bloccando la formazione di alcune sostanze, responsabili del dolore, anche e soprattutto di quello articolare. Queste sostanze vengono comunemente chiamate prostaglandine ( abbreviato PG). John Vane fu insignito del premio Nobel per questa notevole scoperta che segnava un passo avanti nella lotta contro la sofferenza.

Nel nostro organismo, a causa di stimoli di varia natura ( infettivi, immunitari, anche solo traumatici) si liberano appunto le PG, che stimolano le terminazioni nervose deputate alla trasmissione del dolore. Le PG si liberano a causa dell'intervento di un 'enzima' ( diciamo un 'attivatore') che si chiama ciclossigenasi (che chiameremo con abbreviazione 'COX').

Aspirina e FANS ( farmaci anti infiammatori tradizionali) bloccano la COX e riducono fortemente la produzione di PG e quindi attenuano il dolore, soprattutto quello infiammatorio: lo abbiamo sperimentato tutti quando prendiamo una compressa di Voltaren o di Aulin o di Brufen o altro il dolore passa, almeno per un po’.

Secondo passo:

nel nostro organismo esistono anche PG 'buone', che cioè producono azioni di protezione, favorevoli al nostro benessere. In particolare nello stomaco alcune PG servono a mantenere intatta la mucosa, a proteggerla dall'attacco dei succhi acidi, ad impedire la formazione di gastrite ed ulcera. Queste PG ‘buone’ non andrebbero eliminate, ma purtroppo I farmaci anti infiammatori non fanno distinzione. Per questo quanto assumiamo un FANS perché abbiamo dolore il farmaco blocca le PG sia a livello articolare, e così passa il male, sia a livello dello stomaco, esponendoci al rischio di gastrite e ulcera.

Terzo passo :

a metà degli anni '90 si scoprì che in realtà esistono due COX dette quindi COX 1 e COX2, la prima (COX1) agisce soprattutto nello stomaco mentre la seconda (COX2) nelle articolazioni. Così si cercarono di produrre farmaci anti infiammatori che agissero solo sulla COX2, nell'intento cioè di bloccare il dolore nelle articolazioni, lasciando intatte le PG nello stomaco, utili alla sua protezione. Nacquero così i farmaci cosiddetti COX2-selettivi ( che bloccano la COX 2 ma non la COX1), detti più semplicemente COXIB.

Il primo di questa categoria particolare di nuovi farmaci anti infiammatori fu il Celecoxib, commercialmente CELEBREX ( tutti i farmaci di questa categoria finiscono appunto con la parola COXIB) é apparso in commercio negli USA alla fine del 1998. A breve distanza viene il Rofecoxib (commercialmente VIOXX)e via via altri quali il Valdecoxib e l'Etoricoxib (commercialmente ARCOXIA ).

Il Celebrex ed il Vioxx, i due primi COXIB ebbero un successo strepitoso e nei primi anni di commercializzazione se ne vendettero milioni di compresse. La pubblicità parlava chiaro: il primo farmaco che va sparire il dolore senza creare danni allo stomaco. Sembrava finita l'era della paura che limitava l'assunzione dei farmaci uccidi-dolore (pain killer, come li chiamano amichevolmente i malati reumatici negli Stati Uniti).

Quarto passo:

non tutte le ciambelle escono con il buco, ovvero la medaglia ha sempre due facce.

Nel 2000 la Merck, azienda produttrice del Vioxx, pubblicò uno studio su 8000 pazienti, uno studio tra i più grandi mai realizzati per un farmaco anti infiammatorio. Questo studio ( si chiamava studio VIGOR) dimostrava chiaramente come il Vioxx riduceva almeno della metà i danni allo stomaco rispetto al Naprossene ( un FANS tradizionale tra i più usati) . Era una conferma della validità delle ricerche scientifiche. Purtroppo nel gruppo di pazienti trattati con il Vioxx si verificarono un numero inaspettato di infarti cardiaci, cinque volte superiore a quelli verificatisi nel gruppo trattato con Naprossene.

La prima spiegazione proposta dalla ditta produttrice fu quella che attribuiva al Naprossene un’ azione 'protettiva' nei confronti dell'infarto e quindi questo avrebbe fuorviato idati. Il gruppo trattato con naprossene avrebbe avuto meno infarti perché in qualche modo ‘protetto’ e ciò 'sfavoriva' nel confronto il gruppo trattato con Vioxx. In realtà questa azione 'protettiva' del Naprossene, anche se attivamente cercata, non é stata a tutt’oggi mai dimostrata.

Per quanto riguarda il Celebrex venne pubblicato anche qui un grande studio che dimostrava la minore lesività sullo stomaco rispetto ad una altro FANS molto usato, il Diclofenac (Voltaren). I dati furono molto favorevoli al Celebrex ma si scoprì poi che i numeri erano stati 'taroccati' e che nei confronti di eventi gravi sullo stomaco ( ulcera, perforazione) non c'era differenza sostanziale tra il Celebrex ed il Voltaren.

Successivamente, cercando altre indicazioni di uso al Vioxx si intraprese un altro studio su migliaia di pazienti affetti da poliposi del colon, una malattia che sembrava migliorare con l’uso dei i coxib.

Lo studio venne però interrotto perchè il gruppo trattato con Vioxx presentava un numero di infarti del miocardio superiore al previsto. Così il Vioxx venne ritirato dal commercio nel settembre del 2003, per decisione della ditta che lo aveva prodotto e messo in commercio. A tutt’oggi vi sono decine di migliaia di pazienti che hanno fatto causa alla Merck ( ditta produttrice) perché si ritengono danneggiati dal vioxx e la vicenda legale è ancora in corso.

Nell’aprile del 2005, a causa di studi sfavorevoli, sempre nei confronti dell'apparato cardio-circolatorio, venne ritirato dal commercio anche una altro di questi COXIB, il Valdecoxib( commercialmente BEXTRA) e si precisò che gli altri due COXIB che rimanevano in commercio ( Celebrex e Arcoxia) andavano usati con molta cautela nei pazienti cardiopatici, al dosaggio minimo efficace e per il più breve tempo possibile.

Perché I COXIB possono causare l’infarto e la trombosi?

Esiste un equilibrio tra le forze che aiutano il sangue a coagulare e quelle che lo impediscono. Questo equilibrio é essenziale perché il sangue coaguli quando serve ( ad esempio se ci tagliamo) e non coaguli invece mentre scorre nelle arterie o nelle vene ( causando così una trombosi).

La capacità di bloccare soltanto la COX2 ( vedi sopra) comporterebbe uno squilibrio tra le sostanze che favoriscono la coagulazione del sangue e quelle che cercano di evitarla, favorendo le prime e generando così la trombosi a livello delle arterie coronarie (= infarto) nei soggetti più a rischio.

Dalle ultime ricerche sembra che anche i FANS tradizionali, seppure in misura inferiore, posseggano questa caratteristica negativa. Ecco perché va evitato un trattamento prolungato nei pazienti a rischio cardio-vascolare.

COXIB sì o COXIB no?:


Arriviamo così ad oggi, alla revisione della nota 66 dell'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), pubblicata ad inizio anno, che riassume l'uso corretto che si dovrebbe fare dei FANS e dei COXIB.

I FANS possono essere dannosi per lo stomaco e nei pazienti a rischio vanno usati in associazione a farmaci protettori della mucosa gastrica ( si chiamano 'inibitori di pompa'). I

FANS e I COXIB vanno usati con cautela nei pazienti con pressione elevata, insufficienza renale, problemi di fegato, e che assumano farmaci per abbassare la pressione e diuretici (ne possono ridurre l'efficacia).

Per i COXIB leggiamo direttamente la nota : "la selettività per la COX-2 ( celebrex, arcoxia) può essere un’arma a doppio taglio, cioè da un lato garantire una riduzione del rischio di tossicità gastrointestinale, ma di converso essere anche responsabile di un incremento della frequenza di fenomeni tromboembolici (leggi: infarto, ictus) e/o della mortalità totale....").

Per quanto riguarda i danni più gravi nei confronti dello stomaco ( ulcere, perforazioni, sanguinamento, ricoveri in ospedale) ancora un volta la nota è chiara: "Mancano dati certi ....." che definiscano I COXIB come più sicuri rispetto ai FANS tradizionali.

Nei pazienti che assumono ASPIRINA a bassa dose ( Aspirinetta, Cardioaspirin, Ascriptin e altri) il COXIB non offre alcun vantaggio sullo stomaco, che può essere danneggiato dall'aspirina se non viene protetto dai farmaci appositi ( inibitori di pompa).

Infine se mettiamo su un piatto della nostra bilancia la sicurezza sullo stomaco dei COXIB e sull'altro il possibile danno al cuore, da che parte penderà l'ago ?

Ancora una volta leggiamo direttamente la nota:

"... il complessivo profilo di sicurezza dato dal rapporto tra tossicità gastrointestinale e rischio cardiovascolare appare ancora insoddisfacente. "

A chi sono destinati quindi i COXIB?

Risponde la nota 66 : "risulta prudente riservarne l’impiego al trattamento di pazienti che sono ad “alto rischio” per effetti avversi gravi gastrointestinali e che non sono a rischio cardiovascolare elevato.

Detto in parole povere l'uso di questi COXIB si è fortemente ridimensionato rispetto alla promessa iniziale ed appare chiaro che esiste un rischio di trombosi nel loro uso continuativo e prolungato, con conseguenze negative sia sul cuore (infarto) che per il cervello (ictus). Anche i FANS tradizionali possono comportare un rischio analogo, che varia a seconda del tipo di farmaco: sembra che il Naprossene sia quello che ha meno effetti negativi sul cuore, anche se il suo uso va accompagnato da una adeguata protezione sullo stomaco nei soggetti che hanno avuto problemi di ulcera.

I CONTI DELLA SERVA


Le risorse in sanità non sono infinite e quindi anche i costi sono importanti. Vediamo un po’ i costi indicativi dei farmaci che abbiamo nominato

FANS tradizionali:

Voltaren 100 mg una cpr costa € 0.34 un settimana di terapia costa € 2,38

Naprosyn 500 mg una cpr costa € 0.28 un settimana di terapia costa € 1,96

COXIB:

Celebrex 200 mg un cpr costa €1.55 un settimana di terapia costa € 10,85

Arcoxia 60 mg ( indicato nell'artrosi) una cpr costa €1.40 un settimana di terapia costa € 9,8

Arcoxia 90 mg ( indicato nell'artrire reumatoide) una cpr costa € 1.45 un settimana di terapia costa € 10,15

PAROLE CHIAVE
per una lettura facilitata:

PG: prostaglandine: sostanze diffuse nel nostro organismo che compiono funzioni molto diverse, creano dolore, proteggono lo stomaco, proteggono dal rischio di trombosi....

COX: sostanza che libera le prostaglandine

FANS: farmaci anti infiammatori 'tradizionali', bloccano le prostaglandine che provocano il dolore ma anche quelle che aiutano la protezione dello stomaco

COXIB: farmaci che bloccano solo le prostaglandine che producono il dolore, lasciando quelle che proteggono lo stomaco



Scarica il documento in PDF
TERAPIE ALTERNATIVE E COMPLEMENTARI: I CONTRO
Dr. Marco Cazzola
Responsabile Degenza Riabilitativa Ortopedica. Azienda Ospedaliera “Ospedale di Circolo” di Busto Arsizio
Presidio Ospedaliero di Saronno (VA)


Il ricorso a terapie alternative e complementari (complementary/alternative medicine – CAM), sia per tradizione culturale che per mancanza di alternative, ha riguardato, da secoli, fino all’80% delle popolazioni in via di sviluppo. Da alcuni decenni, anche nei paesi industrializzati, l’utilizzo delle CAM si è esteso a fasce sempre più ampie della popolazione, con un trend in costante aumento. Negli Stati Uniti, secondo dati del 1997, il 42% della popolazione ha utilizzato almeno una CAM, per un costo stimato che supera i 27 bilioni di dollari; il numero di visite effettuate presso operatori, medici e non, che praticano le CAM è stato superiore a tutti i consulti richiesti al proprio medico di famiglia, rendendo questa pratica terapeutica un grande business. I motivi di questa crescita esponenziale sono molteplici; la convinzione che i rimedi proposti dalla CAM, in quanto “naturali”, siano privi di effetti indesiderati è, probabilmente, uno dei principali ma non deve essere sottovalutato il ruolo del rapporto terapeuta-paziente. La medicina “tradizionale”, nonostante gli indubbi progressi a cui stiamo assistendo, è sempre più parcellizzata in branche ultraspecialistiche che si occupano, fin nei più minuti dettagli strutturali e molecolari, delle alterazioni di organi ed apparati sede del processo morboso, perdendo completamente di vista “l’uomo malato” inteso come persona, unica ed irripetibile, con le sue ansie, i suoi timori, le sue aspettative. La “disumanizzazione” della medicina tradizionale e la ricerca, da parte dell’individuo malato, di qualcuno che si occupi della sua persona in modo “olistico” rappresenta, a mio avviso, uno dei principali motivi del crescente successo delle CAM nei paesi industrializzati.

CHE COSA INTENDIAMO PER CAM?

Il primo problema che deve affrontare chiunque si accinga ad esplorare l’ampio universo delle CAM è quello di individuare le metodiche che ne fanno parte. In altri termini, tra le centinaia di proposte terapeutiche, antiche e recenti, quali devono essere considerate, a tutti gli effetti, come alternative, quali complementari e quali, invece, sono entrate a far parte, a tutti gli effetti, della medicina tradizionale? La definizione stessa di “terapie alternative e complementari” è imprecisa, ambigua e soggetta ad interpretazioni errate; il significato attribuito a tale definizione, infatti, è assai diverso a seconda delle diverse scuole, realtà socioculturali e linee di pensiero. Nel 1988 Gevitz intendeva, con questo termine, “un insieme di pratiche non corrette, appropriate o non conformi con gli standard e le conoscenze della società medico-scientifica dominante in una società”. In questa interpretazione sono insiti due concetti: da un lato il relativismo e la non universalità di ciò di cui stiamo parlando e, dall’altro, la connotazione negativa attribuita alle CAM. L’utilità o meno delle CAM, in questa accezione, è relativa al livello di conoscenza della società medica di una determinata realtà geografica, etnica, culturale e sociale: ciò che potrebbe essere considerato utile ed accettato, in un determinato periodo storico, in una popolazione di aborigeni australiani non lo sarebbe, chiaramente, in un paese industrializzato. Nel 1993 Eisenberg definisce le CAM “un insieme di pratiche terapeutiche che non fanno parte del piano di studi di molte scuole mediche e che, generalmente, non sono disponibili negli ospedali”. In questo caso è evidente l’approssimazione con cui ci si riferisce alle CAM: una metodica potrebbe non rientrare più nella definizione semplicemente perché, in un determinato periodo storico, in un certo Paese, l’Università decide di inserirne l’insegnamento nel piano di studi……
Nel 2002 il National Center for Complementary and Alternative Medicine americano (NCCAM) definisce le CAM come “un gruppo di pratiche terapeutiche (e di prodotti) che non sono, attualmente, considerate parte della medicina tradizionale”e Jonas, sempre nel 2002, sottolinea come la definizione di CAM non possa essere intesa solo in senso “scientifico” ma anche politico, sociale e concettuale.
A mio avviso la definizione meno ambigua per circoscrivere l’argomento è quella proposta da Ernst, nel 1995: “diagnosi, terapie e/o trattamenti preventivi complementari alla medicina convenzionale”. Il primo dato che emerge, da tale definizione, è la scomparsa di “alternativo”; le tecniche a cui si riferisce Ernst sono quelle che non escludono il contemporaneo utilizzo della medicina convenzionale, non si pongono come alternativa, ma piuttosto come supporto ed integrazione ad essa. Il secondo punto, non secondario, è quello di aver incluso anche l’aspetto diagnostico che sappiamo essere, per alcune pratiche quali la medicina manuale, basato su un approccio clinico e semeiologico particolare e differente da quello della medicina convenzionale.
Una definizione accettabile, che in qualche modo cerca di comprendere tutte quelle proposte precedentemente, è quella fornita, nel 2005, da un Comitato ad hoc, costituito nell’ambito del Board on Health Promotion and Disease Prevention, sull’uso delle CAM da parte della popolazione americana: “la medicina complementare ed alternativa comprende numerose modalità e pratiche terapeutiche, con le rispettive teorie e credenze, che si affiancano a quelle intrinseche del Sistema Sanitario dominante di una particolare società in un determinato periodo storico. Essa comprende tutti i mezzi che i suoi utilizzatori pensano avere un effetto positivo sulla salute. I limiti tra i mezzi propri delle CAM e quelli del Sistema Sanitario dominante non sono sempre netti e fissi.”
Nell’ampia discussione circa il fondamento delle CAM quali metodiche utili per migliorare lo stato di salute degli individui meritano di essere citate anche le posizioni dei “detrattori” di queste pratiche terapeutiche. Angell e Kassirer, in un editoriale pubblicato nel 1998 sulla prestigiosa “New England Journal of Medicine” riportano testualmente: “……….non esistono due tipi di medicina, convenzionale ed alternativa. Vi è solo una medicina che è stata testata adeguatamente ed una medicina che non lo è stata, una medicina che funziona ed una medicina che potrebbe o non potrebbe funzionare…………”. Ed ancora, sempre nel 1998, Fontanarosa e Lundberg, si esprimono sul Journal of American Medical Association in questi termini: “………non esiste la medicina alternativa. Esiste solo la medicina provata scientificamente, basata sull’evidenza e supportata da dati certi e la medicina non provata, per la quale l’evidenza scientifica è carente……….”
Ciò che emerge da una valutazione critica delle diverse linee di pensiero, sia quelle dei sostenitori che quelle dei detrattori, è che le CAM possono rappresentare uno strumento utile per migliorare la salute degli individui, ma che questa utilità nonché, soprattutto, la sicurezza, devono essere documentate utilizzando gli strumenti che la moderna medicina basata sull’evidenza ci mette a disposizione. Quando ciò è stato fatto, la reale efficacia o, al contrario, la mancanza di effetti terapeutici significativi è emersa chiaramente. Ciò ha permesso ad alcuni approcci terapeutici,  ad esempio  l’esercizio fisico nel trattamento dell’artrite reumatoide, di entrare a far parte, a tutti gli effetti, della medicina convenzionale mentre per altri, quali l’omeopatia, restano i dubbi circa un effetto specifico.

QUALI SONO LE FONTI DI INFORMAZIONE DEI PAZIENTI?

I media rappresentano il primo strumento di diffusione delle informazioni circa le CAM: credo non ci sia rivista o quotidiano che non dia spazio a rubriche che si occupano di salute e che, in maggior o minor misura, pubblicizzi le CAM come mezzo sicuro ed efficace per il trattamento delle più svariate condizioni patologiche. In qualsiasi libreria interi settori sono dedicati all’autogestione della propria salute; i testi pubblicati da Autori più o meno noti sono innumerevoli aggiungendo così, al business direttamente collegato alla produzione e/o all’applicazione dei diversi mezzi terapeutici che rientrano nelle CAM, quello editoriale. In un articolo pubblicato dal Prof. Ernst, direttore del Dipartimento di Medicina Complementare dell’Università di Exeter, in Inghilterra, viene riportato che in una selezione casuale di sette libri che trattano di CAM sono raccomandati, per la cura dell’artrite, 131 rimedi differenti; spesso non vi è consenso, né evidenza scientifica sui rimedi proposti e sembra che qualsiasi terapia possa essere indicata per chiunque, non considerando la fase e l’aggressività della malattia. Il “passaparola” tra parenti, amici e conoscenti costituisce, unitamente alle informazioni fornite dai media, la principale fonte di informazione circa le diverse CAM disponibili.

LE CAM SONO EFFICACI?
In medicina, per valutare l’efficacia di qualsiasi tipo di trattamento, medico o chirurgico, ci si basa sui risultati di studi clinici cosiddetti “controllati”; si tratta di studi in cui il farmaco in questione viene confrontato con un altro farmaco, di provata utilità, oppure con una sostanza inerte (placebo), nel trattamento di due gruppi di pazienti affetti dalla stessa condizione morbosa. Il disegno sperimentale che garantisce la maggiore obiettività nella valutazione dei risultati è quello in “doppio cieco”: per evitare condizionamenti, sia del paziente che dello sperimentatore, entrambi non sono al corrente, per tutta la durata dello studio, di quale delle due sostanze stiano assumendo/somministrando. L’applicazione di questo disegno sperimentale, nel caso delle CAM, non è sempre agevole; nel caso di metodiche che richiedano l’intervento manuale diretto dello sperimentatore come, ad esempio, la chiropratica, è difficile mantenere la doppia cecità. Quando questo tipo di studi è stato effettuato, tuttavia, i risultati non sono stati incoraggianti. E’ il caso dell’omeopatia che, come riportato in numerosi studi controllati, il più recente dei quali pubblicato nel Novembre 2007 dalla più prestigiosa rivista medica, Lancet, non è risultata più efficace del placebo nel trattamento di svariate condizioni morbose. A tale notizia è stato dato ampio risalto dal Corriere della Sera del 28 Novembre 2007, a dimostrazione di come i media “cannibalizzino” le informazioni mediche, nel bene e nel male, creando eccessivi entusiasmi o spropositati timori.

LE CAM SONO SEMPRE PRIVE DI EFFETTI INDESIDERATI?

L’equazione “naturale=sicuro” è uno dei miti che deve essere sfatato. Potenzialmente nessuno dei metodi terapeutici che fa parte delle CAM è privo di effetti indesiderati. Ciò nonostante, soprattutto a causa di un’informazione errata o di parte, il 90% degli utilizzatori abituali ed il 65% dei non utilizzatori ritiene le CAM sicure e prive di potenziali effetti collaterali. Eppure i rapporti su eventi avversi, sulle riviste scientifiche, crescono in modo proporzionale all’incremento dell’utilizzo delle CAM. In seguito alla somministrazione di qualsiasi sostanza, sia essa un farmaco tradizionale (allopatico), omeopatico o a base di erbe officinali, i possibili eventi avversi si differenziano in due categorie:
1.estrinseci: non direttamente correlabili alle caratteristiche della sostanza attiva, ma alla scarsa accuratezza delle procedure di fabbricazione;
2.intrinseci: dipendono dalle proprietà farmacologiche della sostanza e sono a loro volta distinte in prevedibili (dovute al meccanismo d’azione della sostanza) e non prevedibili (reazioni idiosincrasiche ed anafilassi).

Le reazioni intrinseche prevedibili si ritiene rappresentino circa l’80% di tutti gli eventi avversi secondari all’utilizzo di CAM; la loro incidenza è sicuramente sottostimata poiché, a differenza di quanto accade per i farmaci allopatici, sono segnalate raramente agli organi di controllo. Un esempio facilmente comprensibile di reazione intrinseca prevedibile è rappresentato dall’effetto mineralcorticoide della liquirizia; una sua eccessiva assunzione comporta ritenzione idrica e peggioramento di un’ipertensione arteriosa pre-esistente.
Il vero rischio dell’utilizzo di prodotti a base d’erbe, se non prescritto da medici competenti, è quello dell’interazione con farmaci allopatici assunti contemporaneamente. La percentuale di pazienti che assume contemporaneamente medicine tradizionali e rimedi “naturali” varia, nei diversi studi, tra il 18 ed il 39% ma, ciò che è più grave, la decisione di ricorrere ad una qualche forma di CAM si basa spesso sull’autoprescrizione e non si informa di ciò il proprio medico curante. Esistono anche limiti di conoscenza scientifica circa le possibili interazioni tra rimedi naturali e farmaci tradizionali. Gli studi reperibili in letteratura riguardano poche erbe e, quindi, il rischio reale di interazioni tra farmaci allopatici e le centinaia di piante medicinali rimane ignota. Quando sono stati effettuati studi di farmacocinetica i dati che ne emergono sono decisamente preoccupanti; l’Hypericum perforatum, un’erba ampiamente utilizzata per i suoi effetti antidepressivi, riduce le concentrazioni ematiche della ciclosporina e del tacrolimus, farmaci utilizzati, oltrechè nel trattamento di gravi patologie reumatiche, per impedire il rigetto nei pazienti trapiantati. Le principali interazioni tra erbe e farmaci tradizionali sono riportate in tabella I.
Le reazioni intrinseche non prevedibili sono teoricamente possibili in seguito all’assunzione di qualsiasi sostanza, farmacologica o alimentare. Basti pensare che, in letteratura, è segnalato un caso di shock anafilattico in seguito alla somministrazione di enteroclismi a base di camomilla.
Le reazioni estrinseche sono imputabili a difetti e scarsa accuratezza nella preparazione e nel confezionamento dei prodotti. Il fatto che la maggior parte dei rimedi proposti dalle CAM sia rappresentato da prodotti “da banco”, non sottoposti a meccanismi di controllo rigidi come avviene per i farmaci allopatici, rende tale possibilità non remota. I rischi potenziali sono molteplici:

  • errata identificazione botanica delle piante medicinali;

  • mancanza di standardizzazione delle metodiche produttive;

  • contaminazione delle piante medicinali da parte di pesticidi, micro-organismi, metalli pesanti, aflatossine, sostanze radioattive;

  • sostituzione di un’erba con altre, potenzialmente più tossiche;

  • adulterazioni, quali aggiunta di farmaci allopatici come i corticosteroidi;

  • errori di dosaggio dei principi attivi;

  • indicazioni non chiare, non veritiere o fuorvianti.


Anche quando si ricorra a forme di CAM che non prevedano la somministrazione di sostanze, ad esempio di erbe, si può incorrere in qualche rischio, a volte grave. Gli effetti indesiderati più frequentemente riportati dai pazienti sottoposti ad agopuntura sono rappresentati dal dolore e dal sanguinamento nella sede di infissione dell’ago, dal peggioramento dei sintomi e, in circa due casi su 250.000, da pneumotorace; è interessante sottolineare che l’incidenza di effetti indesiderati è tanto più elevata quanto minore è stato il periodo di formazione specifica dell’agopuntore, essendo riportato nei diversi studi un range compreso tra l’uno ed il 45%. Per molte pratiche terapeutiche che fanno parte delle CAM non è prevista alcuna valutazione, da parte di organi di controllo, circa il grado di preparazione degli operatori, medici e non, per cui non è sempre facile accertarsi della loro competenza e professionalità.

CONCLUSIONI
Molte delle pratiche terapeutiche che fanno parte delle CAM non sono ancora sottoposte ad un sistema regolatorio, sia nei paesi in via di sviluppo che in quelli industrializzati; i consumatori, quindi, hanno la necessità di ricevere informazioni chiare e non di parte per accedere ad un trattamento appropriato, sicuro ed efficace. Non ci sono dubbi, infatti, che l’utilizzo delle CAM possa essere gravato da effetti indesiderati, talora anche gravi (Tab II). La priorità della ricerca deve essere quella di definire in modo rigoroso questi rischi, in modo che il loro potenziale impatto sulla salute pubblica possa essere quantificato. E’ necessario, infine, l’intervento di organi regolatori che valutino la competenza degli operatori, stabilendo degli standard minimi di preparazione per poter esercitare.


Tab.I

INTERAZIONI NOTE TRA FARMACI ALLOPATICI ED ERBE

Hypericum Perforatum (St. John’s wort)

1.Riduce le concentrazioni ematiche di:

  • Ciclosporina

  • Tacrolimus

  • Amitriptilina

  • Digossina

  • Warfarin

  • Indinavir

  • Teofillina


2.Possibili menorragie quando utilizzato in associazione a contraccettivi orali
3.Rischio di sindrome serotoninergica quando utilizzato in associazione ad SSRIs o loperamide

Ginkgo

1.Rischio di sanguinamento quando utilizzato in associazione ad anticoagulanti
2.Scarso controllo dei valori pressori quando utilizzato in associazione a diuretici tiazidici

Ginseng

•   Riduce le concentrazioni ematiche del warfarin
•   Interferisce con antidepressivi della classe degli I-MAO

Aglio

  • Riduce le concentrazioni ematiche del warfarin

  • Modifica la farmacocinetica del paracetamolo

  • Può provocare ipoglicemia se somministrato insieme ad antidiabetici orali


Tab. II

POSSIBILI RISCHI ASSOCIATI ALL’UTILIZZO DI TERAPIE ALTERNATIVE E COMPLEMENTARI

1.   Sospensione o variazioni di dosaggio della terapia farmacologica convenzionale
2.   Ampia disponibilità dei prodotti come supplementi alimentari e conseguente possibilità di automedicazione
3.   Mancata comunicazione al proprio medico curante circa il loro utilizzo
4.   Prescrizione scorretta:
5.   dosaggi

  • durata della terapia

  • interazioni con farmaci convenzionali


6.    Dati scientifici limitati circa le possibili interazioni con i farmaci convenzionali
7.    Scarsa conoscenza dei principi delle medicine alternative da parte dei medici “tradizionali”
8.    Scarsa accuratezza delle procedure di fabbricazione dei prodotti
9.    Pratica scorretta (ad esempio utilizzo di aghi non sterili)
10.   Errori diagnostici (mancato riconoscimento di patologie organiche gravi)
11.   Mancata richiesta di consulti specialistici quando indicati
12.   Informazioni al paziente approssimative o fuorvianti (rischi, limiti ecc.)

Appendice

LINEE GUIDA OMS PER I CONSUMATORI DI MEDICINE ALTERNATIVE E COMPLEMENTARI


Le politiche che i Governi dovrebbero mettere in atto


  • Fare in modo che siano offerte ai consumatori informazioni sufficienti sia sull’efficacia e la sicurezza dei prodotti che sulle controindicazioni

  • Creare e far conoscere i canali corretti utilizzabili dai consumatori per segnalare gli effetti avversi

  • Organizzare campagne di comunicazione per dotare i consumatori della capacità di discernere la qualità del servizio ricevuto

  • Assicurare che gli operatori siano propriamente qualificati e registrati

  • Incoraggiare l’interazione tra operatori “tradizionali” ed “alternativi”

  • Garantire la fruibilità per le terapie ed i prodotti non convenzionali per cui ci siano prove certe di efficacia


Strutture del Sistema Sanitario e Processi che aiuterebbero a promuovere una migliore qualità e sicurezza

  • Sviluppo di standard di qualità e di linee guida sul trattamento per assicurare l’uniformità all’interno di un particolare Sistema Sanitario

  • Creare standard dei requisiti di formazione e di conoscenza per promuovere la credibilità delle pratiche alternative e per rafforzare la fiducia del consumatore

  • Favorire la collaborazione tra fornitori di cure tradizionali ed alternative, sia per migliorare i risultati del trattamento, ma anche per promuovere la riforma del Sistema Sanitario

  • Creare organizzazioni degli operatori di medicine alternative al fine di offrire strutture migliori per i meccanismi di autocontrollo


Domande che i consumatori dovrebbero fare

  • La terapia è adeguata alla malattia ed al proprio stato di salute?

  • La terapia può potenzialmente prevenire, alleviare e/o curare i sintomi o in altro modo contribuire a migliorare la salute ed il benessere soggettivo del consumatore?

  • La terapia o i medicinali a base di erbe sono prescritti da operatori qualificati, preferibilmente registrati e certificati?

  • La qualità dei prodotti fitoterapici e dei materiali utilizzati è assicurata e quali sono le controindicazioni e le precauzioni da mettere in atto?

  • Le terapie ed i prodotti proposti sono disponibili ad un prezzo adeguato e competitivo


Torna ai contenuti | Torna al menu