Economia articolare - ATMAR

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ARGOMENTI MEDICI > I reumatismi > Riabilitazione e stili di vita

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ECONOMIA ARTICOLARE E TERAPIA OCCUPAZIONALE
A cura della Dott.ssa Antonia Locaputo
Dirigente Medico Unità Operativa Reumatologia,
Ospedale “La Colletta” Arenzano (GE)


L’Artrite Reumatoide (AR) è una malattia infiammatoria cronica, ad andamento progressivo che può evolvere verso l’anchilosi articolare, causando deformità invalidanti.
Ad integrazione di una accurata e tempestiva terapia farmacologica, il moderno approccio terapeutico dell’AR prevede un trattamento riabilitativo precoce e l’impostazione di un programma di “Economia Articolare” (EA) e di “Terapia Occupazionale” (TO).
Secondo la definizione di Lucien Simon, l’EA è “l’insieme di mezzi che consentono, da una parte, di superare gli ostacoli che si presentano ad ogni istante e, dall’altra, di diminuire i movimenti obbligati per prevenire o rallentare i deterioramenti articolari”.
L’EA può essere considerata, pertanto, un insieme di “consigli” finalizzati all’apprendimento di gestualità corrette, all’uso di tutori e di ausili che consentono di razionalizzare l’uso delle articolazioni.
Per TO si intende un “ampio numero di attività (che riguardano l’ambiente lavorativo, domestico, artistico e ludico) con il fine di ridurre o prevenire le disabilità indotte dalla malattia”.
Quindi, scopo unico dell’EA e della TO è il mantenimento di una buona qualità di vita allo scopo di:

1. prevenire le deformità articolari ed i deficit funzionali,

2. mantenere o recuperare la funzione articolare,

3. offrire la maggior autonomia gestuale possibile,

4. facilitare le attività di vita quotidiana, sociale e lavorativa.


Per ottenere simili risultati è di fondamentale importanza una corretta informazione ed una buona collaborazione medico-paziente; tale approccio, inoltre, deve essere personalizzato tenendo presente delle esigenze peculiari (lavorative, familiari, sociali e personali) di ciascun paziente.
Il programma di EA si articola in 3 punti fondamentali:

1. educazione gestuale

2. uso di ortesi o tutori

3. adattamento dell’ambiente

EDUCAZIONE GESTUALE
Per  “educazione gestuale” si intende un miglior utilizzo delle proprie articolazioni durante le normali attività quotidiane.
Nell’ambito di un corretto programma di educazione gestuale si distinguono movimenti corretti e movimenti da evitare. Sono dannose soprattutto le attività che impongono l’uso forzato delle articolazioni sotto carico e contro resistenza.
I principi di educazione gestuale possono essere così schematizzati:


1.  aumentare il diametro degli oggetti che si utilizzano:

l’utilizzo di oggetti sottili e di piccole dimensioni facilita la deviazione ulnare delle dita e la flessione del polso; l’aumento della superficie di presa riduce il rischio di deformità in modo che le dita rimangano parallele tra loro. Un’ampia varietà di ausili ergonomici (posate con manico ergonomico, supporti che aumentano il diametro dell’impugnatura di penne, pettini, spazzolini da denti) riducono la forza di presa necessaria.


2.  evitare deviazioni articolari durante la gestualità:

occorre creare un ottimale allineamento tra avambraccio-polso-mano; per tale motivo per tagliare è consigliabile un coltello-sega con impugnatura verticale, per stirare sarebbe meglio adattare il manico del ferro con un’impugnatura verticale; qualora si rendesse necessario l’uso di un bastone al posto del comune bastone è da preferire quello con appoggio sull’avambraccio.


3.  ridurre il carico sulle singole articolazioni:

un’articolazione, sede di un processo flogistico, è maggiormente sensibile ai traumatismi per cui è meglio non sovraccaricarla, distribuendo piuttosto il carico su un numero maggiore di articolazioni e possibilmente di dimensioni maggiori.
Durante lo svolgimento delle normali attività di vita quotidiana le limitazioni funzionali dovute ad un quadro infiammatorio articolare sono numerose; occorre, quindi, che ogni paziente studi modalità esecutive “alternative” per ciascun gesto che verrà personalizzato in base alle proprie esigenze e nel rispetto dei 3 principi di educazione gestuale.

Abbigliamento


Scegliere abiti comodi, possibilmente con abbottonatura anteriore; se si ha difficoltà a maneggiare i bottoni, preferire un sistema adesivo tipo velcro o utilizzare un infila-bottoni. Le chiusure lampo, difficili da afferrare, possono essere agganciate con un uncino fissato su un manico o utilizzando un anello fissato all’estremità della lampo.
Se si ha difficoltà  ad infilare le calze, utilizzare l’infilacalze.
Sostituire i lacci tradizionali delle scarpe con stringhe elastiche che permettono di infilare il piede senza dover slacciare i nodi.
L’utilizzo di un comune calza-scarpa con manico lungo rende più agevole indossare le scarpe.

Igiene personale

Gli spazzolini da denti hanno, in genere, manici sottili che costringono ad una presa scorretta per cui si rende necessario l’uso di adattatori per ingrossare il manico.
I movimenti limitati delle spalle rendono inaccessibile la nuca ed il dorso; l’irrigidimento delle anche e delle ginocchia riduce l’accessibilità ai piedi; in situazioni simili si possono utilizzare vari tipi di manici lunghi e regolabili nella curvatura.

Preparazione dei cibi ed alimentazione

Si consiglia svolgere le attività il più possibile in posizione seduta; usare una sedia regolabile in altezza.
In genere le posate hanno manici sottili che predispongono alla deviazione ulnare delle dita; la soluzione migliore è ingrossare il manico o usare posate appositamente studiate con manico grosso ed anatomico che consente una presa a piena mano.
Per tagliare il pane o la carne è utile un coltello con impugnatura verticale che permette una presa stabile con confortevole allineamento dell’avambraccio con il polso e la mano.
In alcuni casi, per tagliare il cibo nel piatto, può essere utile anche l’uso di una comune rotella per pizza o un coltello semicircolare.
Per sollevare tazze o bicchieri, utili e semplici da usare risultano i bicchieri con gambo lungo e grosso da impugnare con presa palmare.
Per pulire le verdure, utilizzare uno sbucciaverdure con manico allargato, perpendicolare alla lama.
Per spremere limoni o arance, è preferibile uno spremiagrumi meccanico, per evitare torsioni nocive delle dita e del polso.
Quando si mescola, impugnare il manico del mestolo a piena mano.
Il sollevamento dei recipienti va effettuato con entrambe le mani, eventualmente con l’aiuto degli avambracci.
Per aprire le bottiglie occorre una forza di presa molto forte: tale stress articolare può essere vicariato con un apribottiglie fissato al muro.
Barattoli e bottiglie possono essere aperti senza eccessivi sforzi utilizzando supporti in gomma flessibile che rendono la presa più facile e salda.

Lavori casalinghi

Preferire una lavatrice con caricamento anteriore, davanti alla quale si può star seduti.
Quando si stira è meglio stare seduti ed impugnare il ferro con un manico verticale impiantato sulla comune impugnatura.
Usare un secchio provvisto di ruote per spostare carichi pesanti.
Per pulire i pavimenti, evitare di strizzare lo straccio con le mani ma utilizzare una scopa-strofinaccio.
Quando si rende necessario sollevare dal pavimento degli oggetti, occorre utilizzare una pinza raccogli-oggetti.

ORTESI O TUTORI

Per ortesi si intende un “strumento applicato dall’esterno per modificare le caratteristiche strutturali e funzionali del sistema muscolo-scheletrico”.
Uno splint adeguato viene modellato su misura, rispettando le esigenze di ciascuna mano reumatoide. Occorre rispettare il più possibile la anatomia e la fisiologia della mano immobilizzando solo le articolazioni bisognose di sostegno.
Lo splint deve essere semplice, comodo ed esteticamente accettabile: dovrà essere leggero e facile da indossare e togliere. Importante è la scelta del materiale; i più utilizzati sono quelli termoplastici che si lasciano modellare a basse temperature (70°) e, quindi, consentono il modellamento direttamente sul paziente ed una buona rifinitura nei particolari. Bisogna tener presente, infatti, che la cute dei malati affetti da AR è particolarmente sottile e fragile a causa di frequente trattamento di lunga durata con cortisonici; tali materiali consentono una buona traspirazione cutanea senza danneggiarla.
Poiché l’AR è una malattia in evoluzione, uno splint ben fatto deve essere modificabile nel tempo: la proprietà di “memoria” di tali materiali termoplastici consente di eseguire successive modifiche per un perfetto adattamento alle variazioni morfologiche a cui va incontro naturalmente la mano reumatoide.
In ambito reumatologico, i tutori o “splint” sono ortesi esterne e mobili che stabilizzano il polso in posizione fisiologica.
Scopo di tali splint è quello di:

  • ridurre il dolore articolare mettendo a riposo ed in posizione fisiologica l’articolazione colpita, riducendo anche le contratture mscolari antalgiche,

  • stabilizzare l’articolazione per ridurne la deformità,

  • prevenire gli stress articolari per assistere o supplire movimenti troppo deboli.


Si distinguono 3 tipi di ortesi:

  • ortesi da riposo: immobilizzano e stabilizzano le articolazioni in posizione neutra e fisiologica. Tali splint sostengono la metà distale dell’avambraccio, il polso, le metacarpofalangee e le dita; il polso è posizionato in lieve estensione, le metacarpofalangee e le dita sono flesse, il pollice è moderatamente opposto e abdotto. Sono utilizzati durante il riposo notturno ediurno ed hanno un’azione prevalentemente antidolorifica.


  • ortesi da lavoro: mantengono la stabilità del polso ma consentono il movimento delle dita. Lo splint sostiene il 1distale dell’avambraccio, il polso (in leggera estensione) e le metacarpofalangee mentre le dita sono libere. Immobilizzando solo il polso, possono essere utilizzati durante le varie attività quotidiane migliorando, in posizione corretta, la funzione articolare del polso, riducendo il dolore ed aumentando la forza di presa.


  • ortesi dinamiche: consentono di mantenere il trofismo dei muscoli e la correzione di posture errate tramite azione di molle, tiranti elastici e motorini elettrici. Tali tutori in reumatologia non sono molto usati.


L’utilizzo dell’uno o dell’altro tipo varia in funzione del particolare stadio di malattia.
Nelle prime fasi o nei periodi  di maggior infiammazione è consigliabile l’uso di splint statici perché, stabilizzando in posizione di scarico fisiologica, riducono il dolore e la rigidità mattutina.
Nelle fasi di stato, invece, sono più utili gli splint funzionali in quanto, proteggendo il polso ma lasciando libere le dita, consentono il normale svolgimento delle normali attività quotidiane in modo protetto e fisiologico.
Il corretto utilizzo degli splint prevede un uso precoce, già nelle prime fasi di malattia, una precisa lavorazione per un perfetto adattamento alle mani, un’informazione dettagliata sui tempi di utilizzo ed un programma integrato di kinesiterapia; è fondamentale seguire periodicamente il paziente in base al già citato concetto di splint evolutivo.

ADATTAMENTO DELL’AMBIENTE

  • Il paziente con AR deve imparare a convivere con la propria malattia per cui è necessario creare un ambiente di vita in cui gli ostacoli siano ridotti al minimo, sia in casa che in ambito lavorativo. Alla base di tutto occorre abbattere le barriere architettoniche e particolare attenzione deve essere posta soprattutto in ambienti quali cucina e bagno.

  • Cucina: è importante disporre mobili ed elettrodomestici in modo che consentano i movimenti più agevoli e meno faticosi. Il piano di lavoro trova sistemazione idonea tra zona cottura e lavello per facilitare lo spostamento dei vari strumenti senza necessità di sollevarli. Le maniglie delle ante devono favorire la presa a piena mano. I rubinetti andrebbero sostituiti con miscelatori monocomando.

  • Bagno: è il luogo ove sono presenti numerosi ostacoli da affrontare per svolgere l’attività di igiene personale in modo indipendente. In genere si preferisce consigliare l’uso della doccia piuttosto che la vasca perché risulta difficile entrarvi e sedersi; in tutti i casi è necessario utilizzare tappetini anti-sdrucciolo e  maniglie di sicurezza fissate al muro. Utile posizionare un alza-water.



Conclusioni

L’EA gioca un ruolo fondamentale per un corretto approccio al paziente con AR.
Assieme ad una adeguata impostazione terapeutica, sin dalle fasi precoci della malattia, non bisogna mai trascurare un programma di EA personalizzato.



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