Laboratorio e malattie reumatiche - ATMAR

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ARGOMENTI MEDICI > I reumatismi > Diagnosi e terapia

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LABORATORIO E MALATTIE REUMATICHE

A cura della Dott.ssa Danila Bassetti
Dirigente Medico Responsabile Struttura Sierologia e Autoimmunità
Microbiologia e Virologia, Ospedale S. Chiara
Azienda Provinciale Servizi Sanitari – TRENTO



La Medicina di Laboratorio in questi ultimi anni ha compiuto notevoli progressi nell’ambito degli esami utilizzabili per la diagnosi delle malattie reumatiche, tanto da affiancarsi efficacemente al medico Reumatologo, mettendo a disposizione indagini mirate, in grado di orientare la diagnosi, di  offrire elementi per una valutazione nella prognosi e nel monitoraggio delle malattie reumatiche.

Secondo tali finalità ed in base ai criteri di adeguatezza dei processi diagnostici e terapeutici definiti dalla Medicina basata sulle evidenze scientifiche, possono essere distinti, come schematizzato nella tabella seguente, esami di Laboratorio generici o di base ed esami specifici: i primi, utilizzabili come indagine preliminare nel sospetto di una malattia reumatica, sono generalmente poco specifici e definiscono una situazione di flogosi o sofferenza di eventuali organi bersaglio come fegato e reni, i secondi sono più specifici ed orientativi nella definizione di una malattia reumatica

Esami generici o di base

•  emocromo
•  VES, CRP
•  protidogramma
•  ALT, fosfatasi alcalina, γGT
•  glicemia, colesterolemia
•  creatininemia, uricemia, esame urine
•  CK, LDH
•  ricerca sangue occulto


Esami specifici in reumatologia

•  anticorpi anti-citrullina (CCP) e fattore reumatoide
•  autoanticorpi anti nucleo (ANA)
•  autoanticorpi anti DNA nativo
•  autoanticorpi ANCA
•  autoanticorpi anti ENA
•  anticorpi anti fosfolipidi (aPL)
•  componenti del complemento: C3 e C4
•  esame liquido sinoviale
•  crioglobuline



Nelle malattie reumatiche l’esame emocromocitometrico può evidenziare una anemia infiammatoria, una anemia ipocromico-microcitica emolitica, una leucopenia con linfocitopenia (LES), una leucocitosi, una piastrinopenia (soprattutto su base autoimmunitaria) o una piastrinosi.
La VES (velocità di eritrosedimentazione) aumenta in fase di attività della malattia, così come la proteina C reattiva (CRP), che è aumentata in modo significativo nell’artrite reumatoide, tanto da costituire anche un test di monitoraggio della malattia stessa; la stessa può essere moderatamente aumentata o anche normale nel LES o nella sclerosi sistemica, variabile nelle altre malattie reumatiche.
Il protidogramma evidenzia un aumento delle a2-globuline, un’ipergammaglobulinemia (in accordo con l’anomala produzione di autoanticorpi), un’iperalbuminemia.
Gli esami ematochimici generali e l’esame delle urine possono evidenziare una elevazione di determinati valori (transaminasi, bilirubina, azotemia, creatinina, ecc.), espressione della patologia dell’organo interessato.

ESAMI SPECIFICI IN REUMATOLOGIA


Anti-CCP, Fattore Reumatoide e artrite reumatoide


La diagnosi precoce di artrite reumatoide ha importanti implicazioni cliniche perché una terapia instaurata nelle fasi iniziali della malattia si è dimostrata efficace nel limitare o ridurre la progressione delle lesioni e nel migliorare la qualità di vita dei pazienti. Accanto all’uso del Fattore Reumatoide, marcatore sierologico sensibile ma poco specifico, si è recentemente affiancata la ricerca di anticorpi anti-peptidi citrullinati (anti-citrullina o CCP), dotati  di elevata specificità, di alto valore predittivo diagnostico e prognostico nei pazienti con artrite reumatoide.
Ricerca autoanticorpi
L’utilizzo più specifico di esami di Laboratorio nella definizione di una malattia reumatica si basa  sulla ricerca di autoanticorpi, quale espressione dell’organismo del fenomeno autoimmunitario, che sta alla base di molte malattie reumatiche. Essi sono espressi nei confronti degli autoantigeni, che sono  costituenti normalmente  ritrovabili nel nucleo e nel citoplasma di tutte le cellule, oppure nel citoplasma di granulociti neutrofili.
Corrispondentemente si riscontrano autoanticorpi anti-nucleo (ANA), anti-DNA, anti-antigeni nucleari estraibili (ENA), anti-citoplasma dei granulociti neutrofili (ANCA) ed anti-fosfolipidi (aPL).
Gli ANA sono rivolti verso antigeni nucleo-citoplasmatici presenti in tutte le cellule umane, a differenza degli autoanticorpi delle malattie autoimmunitarie organo-specifiche, come l’anemia perniciosa, le tiroiditi autoimmuni, la cirrosi biliare primitiva, l’epatite autoimmune etc., nelle quali sono riscontrabili  autoanticorpi verso antigeni specifici del singolo organo coinvolto.
La positività della ricerca di ANA è considerata una delle caratteristiche principali delle malattie autoimmuni sistemiche, tanto che alcuni di essi rientrano nei criteri diagnostici e classificativi delle stesse malattie.
La ricerca di ANA trova il suo significato clinico nella fase di:
•screening diagnostico, perché ha una funzione di elemento o criterio diagnostico;
•approfondimento per la definizione di sottogruppo o subset di malattia autoimmune sistemica (MAIS), p.es. la presenza di autoanticorpi verso CENP-B o Scl70 indirizza verso una classificazione clinica di sclerosi sistemica localizzata oppure diffusa; la psicosi associata al LES ha un marcatore specifico nell’anticorpo anti p-ribosomiale;
•monitoraggio, per definire un follow-up del decorso e/o della malattia, con variazioni significative del titolo della positività.


PRINCIPALI AUTOANTIGENI NELLE MAIS

 Acidi Nucleici

 dsDNA

 Proteine associate a DNA

 Istoni
 Ku
 PCNA
 Proteine centromeriche
 Topoisomerasi I (Scl70)

Proteine associate a RNA

 Proteine spliceosomiali
 Proteine nucleolari
 Prot. nucleo-citoplasmatiche

La ricerca di ANA deve essere motivata da un sospetto clinico o da un fattore di rischio per MAIS: possibilmente la sua richiesta dovrebbe essere corredata da una scheda clinico-anamnestica per indirizzare eventuali tests di approfondimento ed ottenere una razionalizzazione del percorso diagnostico.
La ricerca di ANA ha significato perché, se effettuata con la tecnica analitica adeguata, quale l’immunofluorescenza indiretta, consente, in base al titolo e al quadro fluoroscopico individuato, l’indirizzo verso una determinata patologia reumatica.



Le immagini fluoroscopiche riguardano cellule epitelieli umane HEp-2, utilizzate per la ricerca di ANA: in base alla immunofluorescenza di colore verde brillante identificata si definisce l’aspetto fluoroscopico. Tutte e quattro le immagini sono ANA positive, l’immagine in alto a sinistra esemplifica una positività nucleolare, quella a destra una positività speckled, cioè punteggiata, in basso a sinistra è ripresa una positività omogenea, in basso a destra una positività a granulia diffusa. La diversa positività consente l’identificazione dell’autoantigene coinvolto e l’orientamento del clinico verso una definita forma clinica, come schematizzato nelle tabelle seguenti.

Positività ANA-IFA

Omogenea

   •  nDNA

Anticentromero

   •  CENP-B

Speckled

   •  Sm

   •  RNP

   •  SSA

   •  SSB

Nucleolare

   •  PMScl

   •  RNA polimerasi

   •  Fibrillarina

   •  Ku - To/Th

Diffuse grainy

   • Topoisomerasi I

PCNA

   •  Ciclina

  • ANA omogeneo             →        LES, Artrite Reumatoide


•   ANA granulia diffusa      →        Sclerosi sistemica

•   ANA speckled                →        Connettivite Mista (s. di Sharp)

•   ANA fine speckled         →        sindrome di Sjögren

•   ANA PCNA (antigene nucleare delle cellule in proliferazione)       →        LES

•   ANA anticentromero      →        Sclerosi sistemica (variante CREST o localizzata)

•   ANA nucleolare              →        Sclerosi sistemica


La predittività, cioè la capacità di individuare una determinata patologia,  degli ANA non è assoluta, dipendendo dall’influenza di fattori come:
•  contesto clinico (età, sesso, patologie, farmaci), per cui la positività in una signora di 80 anni ha un significato diverso rispetto alla positività in una bimba di 2 anni o in un maschio rispetto ad una femmina, infine vi è la possibilità di forme iatrogene per
  cui occorre tener conto nella scheda clinico anamnestica anche dell’uso di determinati farmaci;

•  metodica analitica utilizzata: l’immunofluorescenza è una metodica difficile e poco accessibile, ma più predittiva di altre;

•  pattern fluoroscopico: alcuni sono patognomonici, marcatori della malattia;

•  titolo della positività: ovviamente una positività 1:2480 è ben più significativa di una positività 1:80; una positività ANA (a basso    titolo) si può facilmente trovare nelle seguenti condizioni patologiche e parafisiologiche:

         neoplasie
         leucemie
         insufficienza renale acuta e cronica
         malattie renali
         infezioni virali (EBV, HIV)
         soggetti sani (gravidanza, femmine > 40 anni, anziani)

•  persistenza nel tempo: certe infezioni virali (Cytomegalovirus, Hepstein-Barr virus), farmaci o attivazioni policlonali
  possono determinare un transitorio aumento di autoanticorpi.



La ricerca degli ENA va intesa come indagine di II livello per l’identificazione di specificità autoanticorpali dopo il riscontro di positività degli ANA, così come la ricerca di anticorpi anti DNA nativo trova significato nei pazienti nei quali è già stata riscontrata una positività ANA  di tipo omogeneo e speckled ad elevato titolo, compatibili con la presenza di anticorpi verso DNA. La quantificazione di questi anticorpi è utile nel monitoraggio clinico e terapeutico di pazienti affetti da LES perché vi è una stretta relazione fra titolo o meglio unità internazionali ed attività della malattia stessa.
In conclusione gli esami di Laboratorio maggiormente utili per la diagnosi, prognosi e monitoraggio delle malattie reumatiche sono:
•  diagnosi: identificazione di markers di malattia (CCP, FR, ANA, DNA, ENA)
•  prognosi: DNA quantitativo, markers di subset clinico, esami bioumorali
•  monitoraggio: DNA quantitativo, CRP, esami bioumorali per patologia d’organo.


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