Osteoporosi - ATMAR

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ARGOMENTI MEDICI > Il medico risponde


Osteoporosi

Rispondono i nostri specialisti della U.O.C. Reumatologia dell'Ospedale S.Chiara - TRENTO

Dott. Giuseppe Paolazzi
Primario U.O. Reumatologia
Responsabile alta specializzazione reumatologia

Dott. Roberto Bortolotti
Sostituto del direttore, responsabile di struttura semplice day hospital e farmaci biotecnologici

  • OSTEOPOROSI:  CEDIMENTO AMIELICO DI L5
D. Dopo un forte mal di schiena improvviso, il mio medico condotto mi ha fatto fare una risonanza magnetica con la diagnosi di cedimento amielico di aL5 (osteoporosi) la cura è:busto ortopedico rigido tipo632camp xxi tiellecamp per 45 giorni, fosavance 5600 u.i.cpr 1 cpr alla settimana, bonecal bustine 1 al giorno. Le chiedo per favore se può di rispondere a questi miei dubbi, nel gennaio 2013 sono stata operata a Milano per un tumore al retto con successiva chemioterapia e radioterapia per un linfonodo positivo. Ad oggi i successivi controlli sono sempre negativi ma con questa cura per la osteoporosi ho un po' paura che non risvegli qualche cellula tumorale .Volevo anche chiederle come sarà la mia vita dopo questa cura? Ho 57 anni e come ben saprà dovrò lavorare ancora 5 anni prima di andare in pensione. Mi e' stato detto che questa cura la dovrei fare per 5 anni. La ringrazio per la sua cortesia. 

Risponde il Dott.. Roberto BORTOLOTTI

R. La terapia per l’osteoporosi non crea rischi per la patologia neoplastica pregressa. (Anzi, spesso nella cura delle forme oncologiche si usa la somministrazione di farmaci della stessa classe , ossia bisfosfonati, per proteggere l’osso dagli effetti negativi della cura antineoplastica e per prevenire la diffusione del tumore). La terapia per l’osteoporosi è cronica e serve per ridurre il rischio di ulteriori fratture o danno osseo quindi serve per vivere meglio i prossimi anni di lavoro e anche dopo, quando andrà in pensione.



  • TERAPIA OSTEOPOROSI DI GRADO SEVERO

D. Buongiorno dottore, le scrivo per ottenere, se possibile, un consiglio per mia madre, 60 anni, a cui è stata diagnosticata un'osteoporosi di grado severo. Il reumatologo le ha consigliato l'uso degli alendronati ma lei ha una grave parodontite quindi il dentista gliela sconsiglia. Potrebbe suggerirmi qualcosa? Un altro medico ci ha parlato di Provia ma i rischi per l'altro suo problema? La ringrazio.

Risponde il Dott.. Roberto BORTOLOTTI

R. Alendronato è un buon farmaco per la cura dell’osteoporosi. Se ci sono problemi di tipo stomatologico è meglio trattarli  in modo appropriato fin  dall’inizio della cura per osteoporosi. Se sono previsti interventi chirurgici  più impegnativi (impianto osseo) potrebbe  fare l’intervento prima di iniziare la cura con alendronato. Anche  altri farmaci  che agiscono in modo importante sul riassorbimento osseo (come il farmaco Prolia) condividono le stesse raccomandazioni .



  • MAGNETOTERAPIA O OZONOTERAPIA?

D. Gentile dottore, ho avuto un crollo porotico vertebrale (D10) e desidero sapere se andrebbe bene la magnetoterapia o l'ozonoterapia. I pareri dei medici sono discordi e vorrei ascoltare anche il suo. Grazie

Risponde il Dott.. Roberto BORTOLOTTI

R. In caso di frattura vertebrale da osteoporosi la cura è di tipo medico  e, nelle fasi  iniziali, associata a provvedimenti  di tipo  ortopedico (scarico a letto, busto). Non ci sono  chiare indicazioni per magnetoterapia  né ozonoterapia.



  • BISFOSFONATI O ALENDRONATI

D. Gentile dottore, sono una donna di 68 anni (56 kg., 1,61) e recentemente ho avuto un crollo vertebrale (in soggetto osteoporotico * -4,8-*) e l’osteopata e l’ortopedico mi danno due terapie diverse. Per uno dovrei curarmi con gli alendronati (Bonasol 70), alendronati che ho assunto per circa 12 anni e da circa 7 anni non ho più preso nulla. Per l’altro dovrei curarmi con i bisfosfonati (Difosfonal). Per bloccare la perdita dell’osso ed evitare altri crolli vertebrali, cosa andrebbe meglio fra i due? Non si potrebbe alternarli (tre mesi uno e tre mesi l’altro?)

Risponde il Dott.. Roberto BORTOLOTTI

R. E’ sicuramente una osteoporosi che va curata.  Non ho ben chiaro  il ruolo dell’osteopata nella prescrizione medica tuttavia  condivido la scelta per un farmaco  che possa essere preso regolarmente (per anni),  ben tollerato e con evidenza di efficacia nel migliorare  la densità ossea e ridurre il rischio di frattura: in questo senso propenderei per alendronato. Purtroppo anche se Lei ha assunto il farmaco per lungo tempo lo ha anche sospeso per un periodo altrettanto lungo e questo  ha fatto rialzare il rischio di frattura. Assolutamente non consigliata è l’alternanza tra un farmaco e l’altro.  Associ sempre inoltre calcio e vitamina D.


  • TERAPIA PER OSTEOPOROSI

D. Ho 59 anni e mi è stata riscontrata mediante densitometria ossea lombare una osteoporosi tscore -3, 5 e al femore tscore -2,8. Vorrei, gentilmente, sapere quale terapia potrei fare. Grazie.

Risponde il Dott.. Roberto BORTOLOTTI

R. Per passare dalla densitometria  alla terapia occorre definire  alcune cose in particolare stabilire se la bassa massa ossea è  effetto  della post menopausa o se ci sono altre condizioni  (malattie endocrine etc..) che indeboliscono l’osso. Poi occorre ricercare altri fattori di rischio di frattura (familiarità, fumo, eventuali eventi pregressi  fratturativi ed altro). In sintesi il valore della MOC va interpretato assieme ad altri dati (esami del sangue, urine e visita) e poi si potrà decidere  quale provvedimento prendere.


  •  INIEZIONI DI PROLIA

D. Gentile Dottore, per una grave ospeoporosi mi è stata prescritta la puntura semestrale Prolia. Siccome sono intollerante al sorbitolo, le chiedo se avrò problemi gastrointestinali.

Risponde il Dott.. Roberto BORTOLOTTI

R. Prolia è somministrato sottocute, tra gli eccipienti è  compreso il sorbitolo (E420). Bisogna vedere che tipo di effetto le ha causato il sorbitolo: se è allergia  o solo intolleranza gastrica (legata a difetto di assorbimento).  Nel secondo caso , il prodotto non essendo a assorbito dal tratto gastrointestinale, non dovrebbe causarle disturbi.


  • OSTEOPOROSI

D. Ho 69 anni sono intollerante al lattosio e soffro di osteoporosi.da diversi anni faccioil difosfonal100 un mese 2 iniezioni un mese 1prendo orotre pastiglie 2 al giorno.risultato MOC vertebre nella norma collo del femore inferiore alla norma. Le chiedo e giusto x il femore aumentare le iniezioni?

Risponde il Dott.. Roberto BORTOLOTTI

R. Il difosfonal può aumentare di poco la densità femorale anche se assunto regolarmente a 100 mg alla settimana. Bisogna valutare il rischio di frattura tenendo conto del dato densitometrico (quanto è più basso del normale) e di altri dati (per esempio fratture precedenti). Prosegua con il supplemento di calcio e vitamina D. Da valutare poi,eventualmente con una visita medica, se utilizzare una terapia diversa


  • OSTEOPOROSI IDIOPATICA

D. Sono un uomo di 40 anni. A settembre 2013, in seguito alla frattura della vertebra L 1 dovuta ad evento traumatico (caduta dall'alto della sedia), mi è' stato prescritto bustino con spallacci e sono rimasto allettato per 4 mesi, durante i quali ho assunto eparina in concomitanza con inibitori pompa protonica( terapia iniziata nel 2004). Dopo lo svezzamento dal busto ho cominciato fisioterapia, protratta fino a marzo 2014, quando ho scoperto di essermi rotto la vertebra D11 senza eventi traumatici. Dall'esito della Moc si evince che sono affetto da osteoporosi severa (media T-score -2.2; la vertebra L4 presenta T-score -3.5). Non avendo riscontrato anomalie negli esami del sangue, mi è' stata diagnosticata osteoporosi severa conclamata idiopatica. A breve inizierò terapia farmacologica con teriparatide. E' possibile che un uomo della mia età abbia già un livello così grave di osteoporosi? E' possibile non trovare la causa? Cosa devo aspettarmi per il futuro? Le terapie mi consentiranno di riprendere una vita attiva (fare camminate in montagna, andare a sciare, andare in bici...)? C'è la possibilità che farmaci e fisioterapia mi riportino ad una postura corretta?(le fratture mi hanno provocato una cifosi ed un abbassamento di statura di 8cm). Dovrei sottopormi a intervento chirurgico dopo aver rafforzato le ossa?  

Risponde il Dott.. Roberto BORTOLOTTI

R. Non esiste una definizione unanimemente accettata di osteoporosi di grado severo. In genere si intende quanto prevede la nota AIFA che regolamenta l’utilizzo della teriparatide  ossia la presenza di almeno tre fratture vertebrali di grado severo o di due oltre ad una fratture femorale. Il valore densitometrico della colonna viene considerato in genere sulla media di più corpi vertebrali  (da L2 a L4 o 5) piuttosto che come minimo valore misurato sulla singola area di interesse . Riguardo alle possibili cause di osteoporosi se non sono state riscontrate alterazione agli esami eseguiti si può concludere che lo stato di fragilità ossea è per lo più dovuta ad un fattore costituzionale ossia genetico (alterazioni di tipo qualitativo o quantitativo della componente proteine collagene  di sostegno dell’osso). Questa è una condizione in genere desunta dopo aver completato gli accertamenti in senso generale (includendo funzione ghiandolare, intestinali, renali etcc.). Non vedo attualmente indicazioni chirurgiche. Sono molto selettive a livello rachideo (da valutare se dovesse persistente un dolore resistente alle cure mediche e localizzato) Dopo la stabilizzazione delle fratture, è consigliata una adeguata attività fisica con particolare riguardo al rinforzo degli estensori del rachide


  • OSTEOPOROSI

D. Sono molto preoccupata per il peggioramento dell'osteoporosi nell'ultima densitometria ossea del 17.04.2014. Eseguita per la prima volta nel 2008 si evidenziava un quadro di osteoporosi severa con T-score di -3,5 nel tratto L2-L4. Ripetuta nel 2011 un lieve peggioramento, mentre ora il T-score è -4,3. Trattata con Actonel, Adrovance i primi anni poi per disturbi allo stomaco con Fosavance + calcio+ Dibase. La domanda che pongo è se per caso il mio stomaco non assorbe i farmaci, mi hanno detto che esiste un farmaco che s'inietta in vena mensilmente, desidererei un parere e consulterei volentieri un medico che potrebbe seguirmi sul da farsi, attendo una risposta e invio distinti saluti.

Risponde il Dott.. Roberto BORTOLOTTI

R. Se c’è una mancata risposta densitometria alla terapia occorre chiarire alcune cose: il rischio varia con l’età (non sono specificati gli anni) poi il confronto andrebbe effettuato sul valore misurato (mg/cmq) e non sul T score. Bisogna sapere se l’assunzione del farmaco è stata regolare (in particolare se assunzione a digiuno), se non c’è carenza di vitamina D o alterazione di esami che potrebbero far pensare ad una forma di osteoporosi associata ad altre malattie e infine definire l’entità del rischio sapendo se ha già avuto o meno fratture ossee. In sintesi potrebbe richiedere, senza urgenza,  una visita reumatologica


  • OSTEOPOROSI

D. Da anni sofferente di osteoporosi, curato per lungo tempo con risendronato (ultima MOC T score-3) e ora con Dibase e Orotre , mi era stato diagnosticato tre anni fa un cedimento di L7. Ora ,una recente RX evidenzia non più tale sofferenza bensi”iniziale cuneizzazione  D6 con dislivello 5mm.”. Vorrei chiedere se può essere,come ipotizza il mio medico, un errore da parte del radiologo nel conteggio vertebre , che cioè la frattura riguardi sempre la stessa vertebra. Inoltre vorrei un suo parere su terapia in atto e rischi futuri. Ho 74 anni e pratico sport come bicicletta e camminate in citta  e montagna. Grazie

Risponde il Dott.. Roberto BORTOLOTTI
R. Se rimane una unica deformità vertebrale a cuneo di grado lieve verosimilmente si tratta della stessa vertebra. Continuerei con la cura in atto (calcio, vitamina D). e riprenderei con risedronato . La terapia infatti  presenta  più vantaggi che rischi. Sostanzialmente inesistenti i rischi legati a Orotre e Dibase e minimi anche per quanto riguarda la terapia cronica con risedronato. Continui a praticare attività fisica.


Le risponde alle seguenti domande sono del Dott. Giuseppe PAOLAZZI

  • VORREI UN CHIARIMENTO SU UN PUNTO CHE RIGUARDA SE SIA UTILE INDOSSARE IL BUSTO IN CASO DI OSTEOPOROSI CON FRATTURE. CI SONO OPINIONI DIVERSE FRA SPECIALISTI: GLI ORTOPEDICI SCONSIGLIANO CON FERMEZZA, MENTRE AL CONTRARIO I NOSTRI MEDICI REUMATOLOGI LO CONSIGLIANO.


ll busto ortopedico è un presidio che può essere utile in fase acuta nei casi di frattura vertebrale moderata o severa per ridurre il dolore e favorire la stabilizzazione della frattura. Si usa in genere un busto rigido per alcune settimane e quindi un busto semirigido per 3-4 mesi. Va gradualmente tolto per evitare un indebolimento della muscolatura paravertabrale.

  • I MEDICI SUGGERISCONO DI MANGIARE UOVA, FORMAGGIO GRANA E DI BERE LATTE PER L’OSTEOPOROSI, MA UNA PERSONA CON COLESTEROLO ALTO PUÒ FARLO?

Se c’è il problema della ipercolesterolemia si può assumere latte scremato e scegliere dei formaggi stagionati a più alto contenuto di calcio (grana, parmigiano reggiano). Ci sono pi acque minerali con maggior contenuto di calcio (Sangemini, Ferrarelle per esempio): un litro d’acqua contiene una quantità di calcio pari ad una tazza di latte.

  • MI È STATO DETTO CHE OGNI TANTO È NECESSARIO INTERROMPERE L’ASSUNZIONE DI CALCIO IN COMPRESE, PERCHÉ PUÒ AVERE CONTROINDICAZIONI. QUALI?

Una quota adeguata di calcio (1200 mg die) dovrebbe essere assunta giornalmente e costantemente, non a cicli quindi. La sospensione si può consigliare in chi non tollera i sali di calcio per problemi intestinali (disturbi di stomaco, stipsi, meteorismo etc.). Le controindicazioni per l’assunzione di calcio riguardano la presenza di aumentati valori di questo elemento nel sangue o nelle urine (in genere conseguente a malattie endocrine e questo non accade nella comune osteoporosi post menopausale). La assunzione di sali di calcio inoltre è da valutare con attenzione in chi soffre di insufficienza renale avanzata.

  • QUANDO UNA PERSONA NON HA UN BUON ASSORBIMENTO DI FARMACI PER COMBATTERE L’OSTEOPOROSI CON NUMEROSE FRATTURE, COME SI RISOLVE QUESTO PROBLEMA?

Se il problema è legato ad un difettoso assorbimento del farmaco attraverso le vie digestive si ricorre alla somministrazione parenterale. Per l’osteoporosi grave ci sono farmaci somministrabili sottocute o per infusione endovenosa.

  • E’ OPPORTUNO UN SUPPLEMENTO DI CALCIO PER RIDURRE LA PERDITA MINERALE IN CASO DI IPERCALCIURIA IN F. CON OSTEOPOROSI? QUESTO AUMENTA LA CALCIURIA?

In caso di ipercalciuria occorre riconoscerne la causa. Nelle forme cosiddette idiopatiche (senza cause sottostanti apparenti, legate cioè probabilmente ad un difetto di riassorbimento renale del calcio) la dieta deve essere normocalcica e preferibilmente senza l’utilizzo dei supplementi di calcio. Si consiglia inoltre un buon apporto idrico per ridurre il rischio di calcolosi. I diuretici tiazidici in genere sono efficaci nel ridurre l’ipercalciuria.


  • OSTEOPOROSI E POLITRAUMA

D. Nel mese di maggio del 2007 ho subito un grave incidente stradale con molteplici fratture scomposte di tibia, perone e polso destro. n seguito all'incidente sono stato operato 6 volte ivi compreso il recupero di una grave piaga da decubito post operatoria alla gamba e una altrettanto seria occlusione intestinale. A distanza di oltre 18 mesi le condizioni generali sono relativamente buone in quanto ho ripreso, anche se in modo parziale, la funzionalità degli arti danneggiati. Tra i danni " collaterali" si sono manifestate serie forme di osteoporosi e di artrosi nella zona del collo-piede della gamba operata e al ginocchio sinistro all'anca e alla spalla. Le motivazioni, secondo il chirurgo ortopedico sono ,l'età (70 anni),l'eccessivo carico sulla parte non compromessa dall'incidente , il riposo forzato per oltre 5 mesi in ospedale e in parte per il sovrappeso. I dolori sono costanti e a volte lancinanti praticamente in tutto il corpo, vado avanti a forza di antinfiammatori con risultati assai limitati.Mi consigliano una visita completa presso un centro qualificato per diagnosi e cura delle malattie reumatiche e artritiche e in questo senso mi rivolgo alla vs. associazione per informazioni e consigli.

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI

R. La natura dei dolori non si può chiaramente identificare dalla relazione inviata. L’immobilità a letto può aver causato una maggior perdita di minerale osseo che, di per sé, non causa dolore ma andrebbe verificata (densitometria ossea). Il soprappeso e l’esito di trauma all’arto inferiore sono fattori di rischio per gonartrosi. I dolori diffusi lancinanti a tutto il corpo potrebbero far pensare ad una origine miofasciale diffusa o alla presenza di reumatismo a carattere flogistico (occorre fare esami del sangue per ricercare segni di flogosi o altre alterazioni).


  • OSTEOPOROSI E TESTOSTERONE

D. Ho 59 anni , maschio, e nell’ultimo anno , a seguito di un innalzamento costante e improvviso del valore cpk congiunto ad un abbassamento drastico del testosterone (t.totale: 4.54 e androgeni liberi 27,6%) ho iniziato a fare una serie di esami . Tra questi la M.O.C. con D.E.X.A. che ha dato un BMD basso a livello vertebrale con T-score di -2,7, e un BMD normale a livello femorale. Oltre a questo con l’accertato innalzamento del cpk che e’ passato da 400 nel 2011 a circa 600 nel 2012) si e’ verificato un problema insorto improvvisamente a livello delle giunture di entrambi i gomiti e in una spalla, che non si sono estinti , sia pure con un miglioramento dopo una serie di trattamenti di varia estrazione) tale da far sospettare artrite reumatoide , pur se manchino attualmente un numero di test idonei a comprovarla. Dagli ultimi esami effettuati creatinina, calcio, calcio urinario, calcio urine nelle 24 ore, paratormone, osteocalcina,telopeptide C-terminale, 25-idrossi vitamina D2+ D3, sono risultati nella norma, mentre solo il valore della fosfatasi alcalina ossea e’ risultata leggermente superiore al limite massimo del range in tabella (4,0-21.0) , e cioe’ pari a 21,9 . Dunque mi trovo a dover alzare i testosterone che e’ legato al beneficio sulla struttura ossea e contemporaneamente a frenare o possibilmente a far regredire il processo di osteoporosi, senza tenere conto di processi trasversali di cui non e’ ancora chiara la fonte e la natura. Che fareste voi al mio posto , ovvero propendereste per una terapia mista composta da una cura sostitutiva di testosterone con una terapia specifica per l’osteoporosi , o che altro suggerimento potreste darmi per capire la causa del repentino e progressivo innalzamento del cpk?

Risponde il Dott Roberto BORTOLOTTI  
R. Mi pare di individuare due punti, forse correlati: da un parte un calo di androgeni e di massa ossea e dall’altro un aumento, moderato, non spiegato di enzima muscolare (CK) con artralgie . Ha già fatto indagini sul metabolismo osseo con ALP ai limiti superiori. C’è un dato di osteoporosi densitometrica vertebrale. E’ noto che l’ipogonadismo favorisce l’osteoporosi ma prima di dare terapia sostitutiva approfondirei le indagini endocrinologiche: ci sono anche segni clinici di ipogonadismo?, com’è la funzione ipofisaria?. Per il muscolo la diagnosi può essere più complessa: anch’esso può risentire di problemi endocrinologici (per esempio ipotiroidismo) e occorre valutare poi altri aspetti come il trofismo e la forma muscolare o altre possibili origini di tossicità (alcool o farmaci..) Quindi un quadro ancora da definire con competenze non solo reumatologiche ma anche internistico-endocrinologiche.


  • ANA E OSTEOPOROSI

D. Vi scrivo per aver una maggiore informazione su dei risultati che ha avuto mia madre nelle analisi. Soffre di osteoporosi oltre che di artrosi reumatica nelle ultime analisi e risultata positiva al ANA. Vi riporto i dati del referto: Autoimmunitario : S-Ricerca Auto -Anticorpi Anti Nucleo ANA ( Hep-2) Risultato: 1:160. Pattern: speckled Valori di riferimento: < 1:40. Volevo sapere cosa si può fare in questi casi per focalizzare meglio il problema e trovare una cura adatta.

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI  
R. La presenza di ANA (anticorpi anti nucleo) significa che ci sono dei segni bioumorali di autoimmunità. Questo dato si può riscontrare in alcune malattie reumatiche (connettiviti) in cui l'infiammazione è sostenuta da questa anomalia del sistema immunitario che reagisce contro componenti propri dell'organismo. La malattia artrosica e l'osteoporosi non sono però sostenute da meccansimi autoimmunitari quindi il dato di laboratorio (positività ANA) non è correlato. Eventualmente si può ripetere l'esame e fare una visita reumatologica.


  • OSTEOPOROSI E DOLORE CRONICO

D. Volevo porvi una domanda riguardo ad una signora di 85 anni, che soffre di crolli osteoporotici con dolore cronico. Usa degli antidolorifici, e fa dei cicli di fisioterapia, ma secondo me andrebbe ulteriormente approfondito con uno specialista del dolore il suo problema. Potete indicarmi a chi rivolgermi  per dare a lei questo suggerimento?

Risponde il Dott.. Roberto BORTOLOTTI
R. Il dolore cronico alla schiena in osteoporosi conclamata con fratture vertebrali si può contrastare con varia misure: antidolorifici ,fisioterapia, uso di corsetto dorso lombare di sostegno e terapia antiosteoporotica per impedire l’ulteriore indebolimento dell’osso. Queste misure possono essere offerte con il parere specialistico di fisiatra, ortopedico e reumatologo  In casi selezionati si possono attuare degli interventi di “rinforzo” delle vertebre fratturate, se fonte di origine del dolore,  iniettando della sostanza stabilizzante (vertebro-cifoplastica)  o si può accedere all’ambulatorio di algologia (terapia del dolore) in genere gestito da anestesisti.

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