Spondiloartriti - ATMAR

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ARGOMENTI MEDICI > Il medico risponde


Spondiloartriti

Rispondono i nostri specialisti della U.O.C. Reumatologia dell'Ospedale S.Chiara - TRENTO

Dott. Giuseppe Paolazzi
Primario U.O. Reumatologia
Responsabile alta specializzazione reumatologia

Dott. Roberto Bortolotti
Sostituto del direttore, responsabile di struttura semplice day hospital e farmaci biotecnologici

Dott. Alessandro Volpe
Dirigente medico con alta competenza in ecografia articolare

  • É UN PROBLEMA REUMATOLOGICO?
D. Sono Maria, ho 30 e dopo 5 anni di dolori da una RM sacrale si è evinto, cito testualmente: "si evidenziano unilateralmente alterazioni morfologiche e del segnale a carico delle articolazioni sacroiloache; tale reperti appaiono più marcati a carico l'articolazione sacroiliaca  destra, dove si osserva sclerosi dell'osso sub condrale iliaco con associato edema midollare dell'osso sub-condrale iliaco con associato edema midollare dell'osso sub-condrale, la cui rima articolare, presenta ampiezza metodicamente incrementata con iperintensità di segnale nelle sequenze STIR, per complessivo quadro di sacroileite." Precedentemente erano degli episodi sporadici, ma adesso il dolore é una costante, Ho anche degli episodi acuti, durante i quali sono costretta a usare delle stampelle per poter camminare, la notte ho sempre dolore,non posso girarmi nel letto, la mattina mi alzo con fatica , mi stanco molto quando faccio le scale,da qualche tempo inoltre inizio ad aver dolore  alle ginocchia, caviglie e pianta del piede, soprattutto la sera quando vado a letto.Precedentemente sono stata da diversi ortopedici pensando che potesse essere un problema posturale, visto che ho portato il busto da piccola, mi hanno rimbalzato dal fisiatra che tra ozonoterapia, magnetoterapia e tecarterapia non ha risolto nulla. Il dolore calma solo assumendo cortisone o diclofenac. Ho eseguito anche delle analisi che le mando in allegato, ma visto l 'esito, il mio medico non ha ritenuto potesse essere un problema reumatologico. Nonostante ciò, ho ritenuto di contattarvi, dato che ho letto di malattie reumatiche sieronegative e delle tante difficoltà che si hanno a riconoscerle. Volevo chiedervi se ritenete opportuno  approfondire sulle possibili cause e quali altri accertamenti mi consigliate di eseguire.Spero possiate aiutarmi.

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. In risposta alla Sig.ra Maria,  30 anni con dolore cronico  lombosacrale con caratteristiche infiammatorie  e con un referto  RM  di edema midollare sub condrale alla sacroiliaca. I sintomi migliorano con FANS  (anti infiammatori non steroidei). In quadro  illustrato dalla signora  depone per un reumatismo infiammatorio (spondiloartrite assiale). E’ indicata  quindi  una visita reumatologica per definizione della diagnosi e   della terapia.


  • TERAPIA PER SPONDILOARTRITE
D. Mia moglie da tempo soffre di patologia artritica, associata a disturbi gastrointestinali, che hanno fatto ipotizzare, ma non confermare con certezza nonostante gastroscopie e colonscopie, la diagnosi di Crohn.Le difficoltà gastrointestinali comportano la scarsa tollerabilità ad incisivi trattamenti con antinfiammatori e cortisonici, questi ultimi, fra l’altro, confliggenti con l’osteoporosi. Atteso l’insuccesso di tutte le terapie tentate (a base di cortisone, Coxib, approcci alimentari, medicine alternative), si è consultata ultimamente con due differenti reumatologici, che hanno posto l’identica diagnosi di “spondiloartrite indifferenziata” di carattere sieronegativo e con lesione di lieve entità ma manifestazioni dolorose molto spiccate e continue. Non concordano, invece, sull’origine psoriaca (ha anche problemi di tal genere ai piedi) ovvero sul collegamento con l’apparato gastrointestinale. Gli approcci farmacologici attualmente posti in essere consistono nel Deltacortene, ad un dosaggio bassissimo ma nondimeno ben poco tollerato (5-7 mg), con omeoprazolo da 20 e 2 Riopan al giorno come protettori gastrici: terapia, come detto, che non ha escluso i disturbi gastrointestinali ma neppure inciso sui dolori, in questo periodo particolarmente lancinanti. Uno dei due reumatologi ha proposto di tentare Plaquenil, che però ho letto essere normalmente utilizzato per l’artrite reumatoide e non per la spondiloartrite e che, fra l’altro, non funziona su quelle patologie sieronegative: è possibile fornirmi qualche chiarimento sul punto? Inoltre, mi si dice che il cortisone non agisce sia sul sistema centrale che sulle manifestazioni periferiche: anche su questo mi sarebbe utile un’opinione. Ancora, per combattere l’osteoporosi, attualmente utilizza Clody, uno dei reumatologi ha indicato invece il Prolia, di cui mi spaventano gli effetti collaterali: cosa mi si può dire al riguardo? Infine, è stato consigliato, da altro professionista reumatologo-nutrizionista, un approccio con dieta a zona: può essere utile ed effettivamente ci sono alimenti da evitare o limitare in queste patologie?

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
R. Difficile rispondere in maniera esaustiva. Partirei con il dire che non avrei dubbi sulla diagnosi di spondiloartrite se effettuata da due reumatologi. Poi che sia psoriasica o meno non cambia ora il problema.  Nell' ambito delle spondiloartriti (ora classificate come assiali o periferiche a seconda del tipo di manifestazioni cliniche) rientra anche la psoriasica. Sono tutte  accomunate da una serie di manifestazioni spesso comuni, compreso l' impegno intestinale che in alcuni casi puo' poi manifestarsi compiutamente come forma infiammatoria specifica intestinale anche nel decorso. La terapia e' in relazione al tipo di impegno. Non viene previsto in genere Plaquenil. Il problema osteoporosi che descrive ovviamente va tenuto in conto. Sono d'accordo sulla poca efficacia di clodronato.  In genere il primo farmaco e' alendronato ma denosumab e' sicuramente efficace. Non posso entrare nel merito della scelta. In sintesi a mio parere rimane la clinica del malato che determina diagnosi e scelte di terapia.


  • SPONDILOARTRITE SIERONEGATIVA AL PIEDE
D. Sono una ragazza di 25 anni affetta da spondiloartrite sieronegativa. La malattia è stata scoperta circa 6 mesi dopo diversi anni di esami e visite mediche. La mia malattia ha colpito fortemente il rachide e il piede sinistro da provocare dei forti dolori e un piede gonfio e tumefatto. Sono due mesi che faccio il reumaflex da 15 mg e il deltacortene da 5mg. Dopo questi mesi non vedo nessun miglioramento anzi vedo che ogni giorno che passa peggiora. La mia domanda è se sono sulla strada giusta oppure no? Un giorno potrò mai condurre una vita normale?

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
R. La terapia è corretta. Peraltro se non ha miglioramento dopo due mesi di terapia con farmaci tradizionali si può pensare a modifica di terapia. Tenga presente che se ha una lombalgia infiammatoria legata alla spondiloartrite la terapia in atto non funziona. La terapia che ha in corso agisce sulla parte periferica (piede, articolazioni periferiche).
Se la lombalgia è preminente va valutata la introduzione di un farmaco anti TNF alfa (biologico).


  • SPONDILOARTRITE E MALATTIA INTESTINALE
D. Mi è stata diagnosticata una spondiloartrite, associata ad una malattia intestinale( morbo di Chron) già esistente da anni ma silente. Recentemente dopo un controllo mi è stato prescritto 3 compresse al di di salozopyrin en. per curare la malattia intestinale. Questa cura può essere utile per alleviare i dolori derivanti dalla spondiloartite ?

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI

R. Certamente. La salazopirina è un farmaco in uso nella terapia delle manifestazioni periferiche (in particolare articolari) delle spondiloartrtiti associate a malattie intestinali.

Non ha efficacia sulle manifestazioni assiali (di colonna) e poca efficacia sulle manifestazioni entesiche (tendini-fascie).

Non è un farmaco antidolorifico.



  • DUBBIO TRA ARTROSI, DISH E SPONDILOARTROSI

D. Chiedo gentilmente il vostro intervento per dirimere una volta per tutte una diagnosi sulla quale ancora non riesco a fare chiarezza o forse sono io che non sono in grado di capire, non sono un medico, ovvero se ho l'artrosi, la DISH o la Spondilite e Vi spiego nei dettagli il perché dopo 4 visite reumatologiche mi rimangono i dubbi che non mi lasciano dormire
Sono risultato positivo all'HLB27, negativi i fattori reumatoidi - Ves 28 - PCR 0,7. Questi i quesiti. Purtroppo NON sono in grado di mandarVi via mail i CD in quanto troppo pesanti
1) A gennaio vado in PS, per l'insorgere di una lombalgia improvvisa, banale il quesito del medico PS al radiologo, "ci sono fratture"? Risposta NON fratture. Il mio dolore lombare persiste, vado dal fisiatra, tiene in sospeso la diagnosi attendendo il radiologo che referta visionando il CD lombo-sacrale fatto in PS: "anchilosi delle SI, sindesmofiti D12 - L1 - L2. Il fisiatra sospetta una spondilite e mi ma manda da un 1° Reumatologo che diagnosticai "possibile Spondiloartrite". Lo stesso reumatologo un mese dopo la presa visione di 2 referti ovvero RX Lombo-sacrale "spondilosi lombare senza calcificazioni LL, possibile fusione masse articolari al tratto medio prossimale rachide. TAC Bacino e SI: "Moderata coxartrosi bilaterale, lievemente irregolari i profili delle sincondrosi SI con minimo addensamento strutturale reattivo delle contrapposte limitanti" chiude NON SPONDILOARTRITE. Domanda? Questa TAC delle SI e' dirimente per la diagnosi, racchiude segni di sacroileite o di anchilosi? si tratta di un artrosi o di una sclerosi delle SI? Scusate la mia ignoranza, puo' essersi sbagliato allora il 1° Radiologo a  Gennaio a refertare anchilosi delle SI? In quanto mi risulterebbe che l'anchilosi sarebbe il quadro finale della sacroileite, ovvero spondilite e co me la mettiamo con questi sindesmofiti D12 - L1 - L2, che ho capito solo stamattina alla 4^ visita reumatologica, siccome il Primario mi fa passare per idiota, quando io gli dico che ho dolore lombo-sacrale e dorsale, guardando anche la TAC dorsale che cosi' referta fra D5 e D10 "Allineamento metamerico conservato - Assenza di alterazioni strutturali focali nel contesto dei singoli corpi vertebrali che tendono ad unirsi a ponte sulla parete anteriore. La superficie dello speco vertebrale e' nella norma. Non reperti riferibili a ernie discali o a processi espansivi extradurali. Non rilievi abnormi nelle parti molli paravertebrali. Il Primario chiude, siccome la cifo-scoliosi ce l'ho da sempre con la seguente diagnosi: SPONDILOARTROSI e non vuole farmi fare RMN SI e mi rimanda alla terapia del dolore  dopo 1 mese di Oxicontin di continuare la terapia da 10 o 5 mg. Una bella risposta vero per un Primario di Reumatologia, non faccio nomi, da quando si cura l a spondiloartrosi con gli antidolorifici ad oltranza?
Perché Vi chiedo gentilmente di dirimere la diagnosi? I 2 colleghi del Primario mi hanno dato 2 diagnosi diverse:
-  Il 1° di DISH
- il 2° POSSIBILE SPONDILOARTRITE (non ha visionato il CD delle SI ma ha letto tutti i referti, TAC SI compresi)
In conclusione in 1^ battuta viene data diagnosi di possibile Spondiloartite, poi rinominata in Spondilosi lombare dallo stesso Reumatologo, 2 altri reumatologi 1 DISH e l'altro nuovamente possibile Spondiloartrite, mi stanno tirando matto.
DOMANDE:
1) Qual è la giusta diagnosi? Avete bisogno di ulteriori precisazioni? E possibile contattarVi telefonicamente?
2) Cosa significa "possibile parziale fusione delle masse articolari al tratto medio prossimale del rachide lombo-sacrale? Questa domanda perch é a livello lombare avverto come se ci fosse una specie di vuoto tra una vertebra e l'altra e questo mi comporta un grosso fastidio, vi si puo' porre rimedio?
3) Non si tratta di sacroileite ma di coccigegonia? Dopo un po' che sono seduto avverto dolore/bruciore a livello sacrale, e la mia sensazione e di essere seduto sulle 2 ossa SI, se fosse coccigegonia come posso farla diagnosticarla e curarla? Si puo' tenetare con il laser?. Preciso che il 4/1 in PS a seguito di puntura antidolorifica sono svenuto e caduto violentemente sul sacro ma hanno fatto finta di niente, puo' essere quindi che io sbagli a ritenere questo dolore/bruciore come sacroileite?
4) Questi sindesmofiti lombari che mi procurano dolore e fastidio è possibile ridurli? C'è da fare un intervento chirurgico?
Spero di essere stato abbastanza chiaro e nello stesso tempo sintetico. Voi siete degli esperti, e mi complimento con Voi per il lavoro che fate on-line con i libretti a favore dei pazienti.
5) Avete un farmaco da consigliarmi per la spondiloartrosi?
Attendo con grande apprensione una Vostra risposta. Ho 54 anni e sto perdendo il posto di lavoro per questo dolore lombare e diffuso della colonna ma a questi 4 medici interpellati non interessa!


Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI

R. Se ha lombalgia, specie se notturna, migliorata da movimento, peggiorata dal riposo ed è HLA B27 pos deve fare la RM delle sacroiliache. Per poter classificare la lombalgia come lombalgia infiammatoria  nell’ambito delle  spondioloartriti la RM delle sacroliache può essere dirimente. Potrebbe bastare anche il B27 se ci sono sintomi o segni clinici del gruppo ma questo richiede valutazione specialistica ed anamnesi mirata. Spesso la dd differenziale con DISH può essere difficoltosa. Ricordo che pos HLA b27 può essere presente anche nei sani in percentuale del 5-7%.
Comunque faccia  RM delle sacroiliache, controlli PCR e poi meglio rivalutare anche con radiologo esperto.



  •  SPONDILOARTRITE PSORIASICA CON SACROILEITE A DX

D. Salve...ho 41 anni ed è da una vita che ho dolori aticolari alle giunture delle ossa di tutto il corpo....ho fatto molte radiografie a mani,piedi,ginocchia RM,RM lombosacrali,sacroiliaca e RM spalla dx e sx e che da un mese ho operato per tendini rotti....che si sospettava da trauma mentre il chirurgo ortopedico ha sospettato che sono stati distrutti da una malattia reumatica che fino a 3 giorni fa per me sconosciuta....da anni soffro di psoriasi alle mani e al cuoio capelluto e da dolori alle anche ai legamenti dei piedi,osso sacro e colonna vertebrale....facendo analisi da un anno a questa parte la VES,PCR,CK sempre alti....decido un anno e mezzo fa di andare dal reumatologo dietro tante analisi e RM e' uscita fuori la spondiloartrite psoriasica e sacroileite dx....ora ho iniziato oggi il methotrexate fiale da 15mg...acido folico e mobic 15mg cps...e da dicembre il mio reumatologo vuole iniziare il biologico....ora chiedo se cortesemente possiate documentarmi in poche parole di cosa si tratta questa mia diagnosi ,cosa col tempo comporterà, e questi farmaci che ho iniziato oltre al biologico che non conosco....saranno sicuri x la mia salute ....le dico questo perché sul Biologico mi han messo dubbi......grazie aspettando una gradita risposta.....ah....essendo una malattia invalidante si può effettuare una domanda di invalidità civile....????

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI

R. Se le hanno diagnosticato una artrite psoriasica la cura proposta (Methotrexate, antifiammatorio) è indicata tuttavia quando c’è un interessamento assale (bacino colonna) in genere questi farmaci sono poco efficaci e quindi si propone la terapia con i farmaci “biologici”. Le avranno detto che si tratta di farmaci  di natura proteica (sono come degli anticorpi) che vanno a neutralizzare  una  piccola molecola che mantiene l’infiammazione (TNF). In genere danno una risposta favorevole in circa il 60 % dei casi fin dalle prime settimane di terapia.  La malattia è una infiammazione cronica che colpisce articolazioni e zone vicine all’articolazioni (capsule, entesi).  Sul sito dell’associazione malati reumatici del trentino troverà  un capitolo dedicato a questa malattia. (sotto “argomenti medici”). Riguardo il riscontro di invalidità questa è stabilita da una commissione. In genere nelle forme infiammatorie croniche come l’artrite reumatoide viene una riconosciuta una quota variabile di  invalidità se  si riscontra  una riduzione delle capacità lavorative non inferiore a un terzo.


  •  SPONDILOARTRITE SIERONEGATIVA

D. Dopo tre mesi che assumevo humira si è manifestata una ischemia terzo dito piede dx .ho dovuto interrompere il farmaco per curare l'ischemia con antiaggreganti e statine per una concomitante ipercolesterolemia. Vorrei sapere se curata l'ischemia potrò riassumere il farmaco

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI

R. In generale non ci sono controindicazioni per riprendere la cura con anti TNFalfa dopo trattamento per  evento vascolare periferico  di natura aterotrombotica.


  • DUBBIO SU DIAGNOSI DI SPONDILOARTRITE

D. Ho 38 anni, sono diabetica insulino-dipendente e ho sempre fatto attività fisica (fitness, corsa, attrezzi). Un anno fa ho iniziato ad avere problemi per una tendinite al ginocchio destro, dolore all'anca ed inguine destro, dolore alla spalla destra. Ho continuato a lavorare in palestra sottovalutando la cosa ma a giugno la spalla destra si è completamente bloccata per cui mi sono fermata. Oggi la situazione è la seguente: tendinosi latente al ginocchio destro, capsulite alla spalla destra con impossibilità di rotazione e movimento ed infiammazione del tendine, dolore alle anche e nella parte interna dell inguine durante il movimento rotatorio delle gambe, dolori improvvisi e acuti (non so se muscolari, ossei o nevralgici) dall anca sinistra alla caviglia, dal gomito destro alla mano, talvolta anche dalla spalla sinistra alla mano. Ho fatto analisi del sangue e RM a mani spalla e ginocchio ch e ha rilevato solo tendini infiammati. L 'ortopedico mi ha diagnosticato capsulite alla spalla destra, il reumatologo una spondiloartrite sieronegativa. Mi ha prescritto cortisone 5mg e solozapirin per 45 giorni. Le mie domande e i miei dubbi sono tanti: la spondiloartrite comprende sintomi e dolori di natura diversa come li ho io? Non interessa prevalentemente la schiena? A me fa male tutto ma non la schiena, quindi ho un dubbio sulla diagnosi. Inoltre essendo diabetica il cortisone mi sta facendo salire la glicemia, che di solito è ben compensata. Non esistono cure alternative? E soprattutto si può guarire? E potrò tornare a fare attività fisica?

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI

R. La spondiloartrite può interessare i tendini, le capsule articolari e le zone di inserzione del tendine sull’osso (entesi). Questo può accadere anche nelle articolazioni periferiche.  Se la diagnosi è confermata la terapia con salazopirina è prevista e deve essere effettuata per un lungo periodo verificando l’effetto nel tempo (non ha una azione antidolorifica immediata). Il cortisone ha azione antinfiammatoria e si usa in genere, possibilmente per periodi limitati,  per il controllo della infiammazione nei casi poco responsivi ai FANS. Occorre ricordare tuttavia che non tutti i dolori hanno la stessa origine: si possono manifestare anche dolori per sovraccarico,per contrattura muscolare. E’ importante associare quindi alla terapia farmacologica un corretto programma riabilitativo.


  • ERNIE INTRASPONGIOSE

D. Ho 37 anni due anni fa sono iniziati i primi dolori alle anche solo notturno ho eseguito una rmn senza mdc che dava solo entesite a livello pertrocanterico di sx ho fatto la visita reumatologica ho iniziato la terapia con surfalazina prima 2 cpx2 fino a2 cpx3 ...in luglio ho eseguito uno scintigrafia totalbody che con diagnosi di sacroileite in fase iniziale ...ves e pcr sempre nella norma..e da due settimane che ho dolori alle natiche al coccige e entesiti a livello della zampa d oca bilaterale e alle ginocchia...domani eseguirò la rmn con mdc la diagnosi si orienta su spondiloartrite sieronegativa..e dovrò iniziale i biologici..chiedo ma le ernie intraspongiose che ho possono influenzare la malattia e il dolore o sono cose separate.

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI

R. Le ernie intraspongiose hanno altra origine ed in genere sono asintomatiche. I disturbi riferiti sono verosimilmente legati alla pelvi spondilite e la terapia con biotecnologico mi sembra una buona opportunità terapeutica.o


  • SPONDILITE O FIBROMIALGIA?

D. Ho forti dolori alla schiena ormai da 20 anni circa, ma sono peggiorati notevolmente 6 anni fa dopo la gravidanza, tanto da non riuscire a rimettermi dritta dopo essermi chinata, se non appoggiandomi per far forza. ho effettuato una radiografia lombare  con diagnosi rettifica della lordosi, non lesioni ossee, regolari gli spazi intersomatici. ogni tanto soffro di episodi di sciatalgia. A luglio ho iniziato ad avere dei dolori al dito medio e al mignolo della mano sinistra e al polso (sono mancina). Ma poi a metà luglio sono iniziati dei forti dolori all'anca destra, tanto da provocarmi una zoppia, e dei dolori alla coscia, molto simili ad una sciatalgia, ma che non va fino al tallone, che non mi permettono di riposare neppure durante la notte. Il 24 luglio ho effettuato analisi del sangue con esito :  VES 28 (1 - 15); proteina C reattiva 1.06 (0.00 - 0.50); fattore reumatoide 1. Il mio medico mi ha prescritto una RMN all'anca che devo fare l'8 ottobre e  un ciclo di cura con VALIX e poi ho ripetuto le analisi il 16 settembre con esito: VES 15; proteina C reattiva 0.67; fattore reumatoide 2 e titolo ASCO 19. dopo queste analisi il mio medico mi ha fatto la richiesta per una visita reumatologica con diagnosi: sospetta fibromialgia che devo fare il 17 ottobre.  Premetto che mio fratello soffre di gotta e una  sorella di mio padre soffre di spondilite anchilosante.  cosa ne pensa? ho tanti dubbi sulla diagnosi di fibromialgia, non so quanto i miei sintomi possano essere compatibili.  

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. Dolore notturno con rigidità al mattino, alterazione di indici di flogosi, familiarità per spondilite e fattore reumatoide assente. Sono elementi che fanno pensare ad una pelvi spondilite. Le consiglio una visita reumatologica. Probabilmente sarà utile effettuare una risonanza magnetica del tratto lombare e del bacino per sacroiliache e la ricerca del HLAB27 nel siero


  • E' SPONDILITE?

D. Salve, ho 38 anni e soffro ormai da anni di forti dolori alla schiena zona lombare. Dopo la gravidanza i dolori sono peggiorati, tanto che se mi inchino ho difficoltà a rimettermi in posizione eretta. Però da circa due mesi sono iniziati dei dolori anche al dito medio e al polso della mano sinistra (sono mancina) e dei dolori all'anca destra che scende fino al ginocchio.Ormai non riesco neppure a dormire perchè durante la notte i dolori sono molto forti. Ho effettuato una radiografia alla schiena che evidenzia una rettifica della lordosi lombare, e della analisi del sangue da cui risulta la VES a 28 (1-15) , la proteina C reattiva a a 1.06 (0.00-0.50) e il fattore reumatoide a 1 ( 0-14). premetto che una sorella di mio padre soffre di spondilite. potrebbe essere lo stesso problema? quali accertamenti dovrei fare ancora per capire da cosa possono dipendere questi dolori? Grazie

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. Dolore notturno con rigidità al mattino, alterazione di indici di flogosi, familiarità per spondilite e fattore reumatoide assente. Sono elementi che fanno pensare ad una pelvi spondilite. Le consiglio una visita reumatologica. Probabilmente sarà utile effettuare una risonanza magnetica del tratto lombare e del bacino per sacroiliache e la ricerca del HLAB27 nel siero


  • ACROCIANOSOI E SPONDILOARTRITE

D. Sono tre mesi che assumo humira 40 ma ancora non ho avuto miglioramento del dolore . Il mio specialista mi ha detto che è ancora presto per avere giovamento . Vorrei un chiarimento in merito.

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. Se per acrocianosi intende dolore,tumefazione con arrossamento al dito del piede in spondiloartrite si potrebbe trattare di dattilite: ossia infiammazione di articolazione e strutture tendinee del dito. Questo fa parte del quadro clinico della malattia reumatica.  Farei  una ecografia articolare al dito per ricercare i segni di infiammazione e  possibile infiltrazione locale steroidea.


  • TERAPIA PER SPONDILITE SIERONEGATIVA

D. Sono tre mesi che assumo humira 40 ma ancora non ho avuto miglioramento del dolore . Il mio specialista mi ha detto che è ancora presto per avere giovamento . Vorrei un chiarimento in merito.

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. In genere  la misura di efficacia si effettua a circa 12 settimane dall’inizio della terapia  attraverso  delle misure di attività  (a seconda della patologia) che valutano il dolore e anche altri aspetti  legati alla  affezione


  • SPONDILITE SIERONEGATIVA

D. Due anni fa mi è stata diagnosticata un'artrite psoriasica. Non ho la psoriasi, ma mio padre ne soffriva in modo anche abbstanza violento. Per motivi vari, mi sono dovuta poi rivolgere ad un altro reumatologo che mi ha diagnosticato una spondiloartrite sierinegativa con fibromialgia come reazione ad essa. I farmaci prescritti non li ho assunti, perchè sono particolarmente contraria. Ho fasi acute, come attualmente, in cui i dolori sono forti. Rigidità muscolare, infiammazione e gonfiore del polso sinistro, ai gomiti, formicolii alle gambe e improvvisi dolori all'anca. Il bacino e la zona sacrale sempre doloranti e quando cammino è come se dovessi trascinarmi quantità enormi di piombo. Soffro, tra l'altro, di tiroidite autoimmune. Ad ottobre sono stata colpita agli occhi da una congiuntivite virale che poi si è trasformata in cheratite. In realtà, già da un paio di anni soffro di appannamento della vista, in particolare all'occhio destro. La cheratite non è guarita ancora, nonostante le terapie continue. Ci può essere relazione tra le due patologie? E, considerati i sintomi, si tratterebbe più di un'artrite psoriasica o di una spondiloartrite sieronegativa (anche se il reumatologo mi spiegava che la sieronegativa comprende anche la psoriasica)?

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R.Effettivamente nel gruppo della spondiloartrite sieronegativa si comprende la  familiarità per psoriasi e quindi  la differenza con la spondilite psoriasica è più accademica che pratica. Più importante è la distinzione da dolore osteomuscolare infiammatorio e quello legato alla fibromialgia perché richiedono delle terapie diverse. La rigidità  articolare prolungata al mattino e il rigonfiamento articolare sono  espressioni della componente infiammatoria. La cheratite non è tipica di questa forma (più comune è la uveite ossia infiammazione della membrana  vascolare dell’occhio).


  • SPONDILITE ANCHILOSANTE

D. Spondilite anchilosante e molti dubbi , cortesemente avrei bisogno di risposte chiare ed esaustive, Grazie! Anamnesi: Paziente maschio di 46 anni, neo diagnosticato di spondilite anchilosante principali sintomi: Sacroileite bilaterale, spondilite/spondilosi colonna, grave artrite/ artrosi anca dx, rettilineizzazione lordosi cervicale, aumento della cifosi dorsale e aumento lordosi lombare, notevole rigidità muscolare nel tratto cervicale (molto intensa) dorsale e lombare, dolori muscolari nel tratto cervicale (molto intensi) dorsale e lombare, cefalea muscolo tensiva. N.b.i dolori al rachide cervicale e zona alta della colonna sono emersi prima e sono di maggior intensità di quelli della zona lombare. Domande: 1) Dalle radiografie od altro esame strumentale è possibile in modo incontrovertibile differenziare un’ artrite da un’artrosi all’anca e una spondilite da una spondilosi alla colonna? 2) La spondilite anchilosante può essere concomitante ad altre patologie reumatiche ed in modo particolare alla polimialgia reumatica ? Nella mia fattispecie i dolori al rachide cervicale e zona alta della colonna sono emersi prima e sono di maggior intensità di quelli della zona lombare. 3) Perchè i cortisonici e farmaci di fondo dovrebbero essere meno efficaci per l’infiammazione della colonna vertebrale? 4) I fans vengono considerati farmaci sintomatici ma riducendo l’infiammazione dovrebbero essere anche curativi riducendo i danni delle articolazioni ? 5) E’ plausibile che in una spondilite vi sia una rettilineizzazione del rachide cervicale, un aumento della cifosi dorsale ed aumento della lordosi lombare (di solito la lordosi lombare dovrebbe ridursi !) 6) Il bersaglio principale della S.A. dovrebbero essere le entesi, possono essere colpiti tutti i distretti o ve ne sono alcuni più nevralgici? I distretti cranio-cervico- mandibolari di solito sono interessati? Come si individua un entesi ad un particolare distretto?

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R.Rispondendo in maniera sintetica alle sue domande le posso dire
1) il quadro radiologico è fondamentale per la diagnosi di spondilite. Ci possono essere comunque dei quadri in cui si sommano aspetti tipici della spondilite con osteoartrosi
2) teoricamente è possibile avere spondilite e polimialgia ma in pratica ciò è molto raro perché si manifestano in due fasce di età ben distinte (la prima prima dei 45 anni, la seconda dopo i 50-60 anni)
3) per la spondilite i farmaci di fondo (tipo methotrexate) sono ,poco efficace e lo steroide può dare qualche beneficio ma a dosi piene  (intorno ai 50 mg die di prednisone) e per periodi limitati (in pratica non è la cura ideale)
4) i FANS nella spondilite sono in genere efficaci e possono anche ridurre la progressione del danno radiologico se usati regolarmente
5) nella spondilite la lordosi lombare si riduce in genere. La spondilite può comunque interessare in modo segmentario la colonna prediligendo  il bacino e il tratto cervicale
6) le entesi sono effettivamente  il bersaglio principale. Il distretto cranio cervicale non è di solito il più interessato nella spondilite. Zone comunque colpite possono essere a livello di colonna cervicale (processi spinosi), regione mastoidea



  • SPONDILOATRITE ANCHILOSANTE

D. Avrei bisogno di un parere perchè da circa un anno e mezzo non trovo soluzione al mio malessere e non ho pace oltre alla situazione invalidante che non mi permette nè di lavorare nè di fare una vita normale. Ho iniziato ad avere continue infiammazioni sinoviali (soprattutto ginocchio destro) dopo aver portato dei pesi più di un anno fa..e 9 mesi fa mi è stata diagnosticata malattia reumatica..prima curata con Plaquenil e adesso con salazopyrin en 500 4 cap.al giorno...già da 3 mesi senza nessun risultato positivo...! ho ancora ginocchia gonfie e doloranti appena sto un pò in piedi e faccio delle minime cose...sono dimagrita circa 5 chili essendo in sovrappeso sono ancora a dieta devo perdere una decina...speravo in un miglioramento ma ancora niente...ho 54 anni glaucoma da 7 anni curato con collirio pilocarpina...ulcera duodenale ..a 17 anni ho avuto T.B.C..quantinferone positivo ,leucociti su LS 40 TNF negativo IL-6 LS 200IL-8 LS 107 Yersinia 1/16 Chlamidiae negativa Pcr 0,27 AGA EMA ASCA negativi. HLA A32 B7 44 CO5 07 DRB1 011 015 DQb1 03 06 . Il reumatologo dice che se la terapia con salazopirina non funziona bisogna passare ai farmaci biologici..e nel mio caso non è facile per il mio quantinferone positivo ? a cosa posso andare incontro? sarò curabile? Può darsi che ci siano altre complicazioni al livello osseo ? dalla RM: sono presenti iniziali processi di fissurazioni del corpo-corno posteriore del menisco mediale. meniscosi laterale. Legamenti crociati con aspetto assottigliato del legamento crociato anteriore.

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R.E’ una forma di artrite sieronegativa resistente a terapia di fondo con idrossiclorochina, salazopirina. Con precedenti di ulcera e glaucoma c’è poco spazio per la terapia steroidea. Come farmaco di fondo penso  sia stato già  considerato il methotrexate. In caso di insuccesso di queste cure  e persistendo l’infiammazione penso che si possa optare per i farmaci biologici effettuando prima la profilassi per la TB latente.


  • POLIARTRITE SIERONEGATIVA

D. Buona sera e grazie se mi vorrete rispondere e grazie per il meraviglioso lavoro che svolgete in favore dei malati. Nel luglio scorso mi è stata diagnosticata una poartrite sieronegativa. da quella data uso plaquenil (1compressa al di e deltacrotene, 12,5 mg giorno. fino al mese di novembre sono stato bene.ora il problema è tornato e mi ha colpito tutta la mano sinistra dal polso alle dita. da un mese il reumatologo mi ha cambiato cura methotrexate 10 mg piu deltacortene. il mio problema che è passato un mese e non vedo ancora alcun miglioramento e ho dolori lancinanti alla mano. lo scorso 17 febbraio il medico mi ha aumentato la dose di methotrexate 10 10 a 15 mg piu plaquenil piu deltacortene. le mie domande sono due la prima inerente a quanto tempo impiega il methotrexate ad agire e se posso ancora sperare che agisca a distanza ormai di 40 giorni (6 punture). la seconda domanda è questa: secondo voi può esserci attinenza tra artrite e gammopatia monoclonale scopertami circa 5 anni fà. visto che riguardano tutte e due il sistema immunitario?

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
R.Il Methotrexate è uno dei farmaci di riferimento per la terapia delle manifestazioni periferiche delle spondiloartriti ad impegno periferico. La sua azione si esplica nel giro di circa due mesi anche se una valutazione è meglio farla almeno dopo tre mesi  di terapia a dosaggio  pieno (almeno 15-20 mg alla settimana di farmaco).  La relazione con la gammopatia monoclonale, se la diagnosi di malattia è di spondiloartrite, non c’è.
Direi che se il quadro clinico è ancora impegnativo e i disturbi riferiti sono legati alla infiammazione e non ad altro, può essere indicato, per alcune settimane, usare cortisonico in attesa che il farmaco di fondo funzioni. Se a tre mesi la situazione non cambia va rivista la terapia.



  • SPONDILOARTRITE

D. Gradirei avere un vostro chiarimento in merito ad una malattia che mi affligge da un anno circa: spondiloartrite indifferenziata prevalentemente alle entesi. Ho 30 anni e purtroppo nessun medico fino ad ora sa rispondere alla seguente domanda che continuo a pormi: sono le entesi che si trasformano con il tempo in tessuto osseo, e quindi portano l'anchilosi? oppure è l'infiammazione ossea evidente alle lastre che comporta la paralisi? Cos'è esattamente che fa perdere la lordosi lombare e aumentare la cifosi? si può evitare e come? (pensavo di indossare un busto rigido, credo si al'unico modo per rimanere in una posizione eretta anche se i medici sono contrari, ho visto che la fisioterapia ed il nuoto non sono sufficienti). Il mio problema è il seguente: nella scintigrafia e nella risonanza non compaiono tumefazioni infiammazioni ecc. ma solamente entesiti, attualmente soffro di dolori allucinanti alla zona lombo-sacrale, al collo, alle anche, al ginocchio ecc. nonostante assuma moltissi antinfiammatori potenti, cortisone, e immunosopressori, ma appunto perchè non è presente nella lastre l'infiammazione ossea i medici non si sentono di darmi i biologici, e quindi io proseguo la mia vita con dolori che mi proibiscono di lavorare. Continuando di questo passo senza VERE cure "quali biologici" le mie entesi si trasformeranno in tessuto osseo?

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
R. Le spondiloartriti, delle quali fa parte anche la forma indifferenziata, sono un gruppo di malattie il cui bersaglio principale è l'entesi, una struttura anatomica, riccamente vascolarizzata ed innervata, che collega tendini, capsule all'osso. L' entesi rappresenta il primo bersaglio della infiammazione nelle spondiloartriti. L'infiammazione può portare poi a trasformazione della stessa in tessuto osseo; l'infiammazione può anche poi interessare strutture articolari. Il processo infiammatorio ed il danno osseo paiono essere correlati nel senso che più infiammazione pare portare a maggiore danno osseo. Peraltro i meccanismi della infiammazione e della formazione di nuovo osso non sono gli stessi ed è comune vedere formazione di nuovo osso in sedi che agli esami strumentali non paiono infiammate. Questo argomento, molto dibattuto e studiato, non è ancora risolto. In linea generale è meglio ovviamente controllare la infiammazione anche perchè porta sollievo clinico al paziente. Nella spondilite il danno precoce è visibile con RM e si evidenzia con edema dell'osso. L'ossificazione è tardiva ed è quella che poi porta alle anchilosi. In farmaci biologici hanno dimostrazione di controllare l'infiammazione ma la loro azione sull'inibire la neoformazione ossea non è ancora chiara. Quindi la valutazione sull'utilizzo dei biologici dipende molto dalla sua situazione clinica ed anche strumentale che medici che la seguono conoscono bene. L'uso del busto rigido è opinabile. In linea generale non va bene. E' essenziale una corretta fisioterapia di colonna che è un presidio fondamentale del trattamento; il busto rigido può darle sollievo ma non può essere usato a lungo anche per evitare la perdita di osso. L'uso dei farmaci tradizionali di fondo (salazopirina e metoressato) sull'osso non ha molto significato; anche il loro beneficio nel controlalre l'infiammazione delle entesi è opinabile. Sicuramente deve usare anti infiammatori, deve trovare il modo di controllare il dolore con tecniche anche non farmacologiche e poi va comunque valutata la possibilità dei biologici a meno che l'espressione clinica (il suo dolore) non abbia una origine "reumatologica" diversa e/o non abbiano indicazione.


  • E’ SPONDILITE ?

D. Volevo fare una domanda riguardo a un mio problema che mi affligge ormai da qualche mese. Da ca 6/7 mesi soffro di un dolore alla schiena (dolore localizzato nella zona dorsale, sulla cifosi) che si manifesta al mattino dopo ca 6/7 ore di sonno, che si allevia quando mi alzo e incomincio a muovermi e mi passa dopo qualche ora,raramente sono dovuto ricorrere a antidolorofici soprattutto nei primi mesi e raramente il dolore restava per più di qualche ora, all'inizio il dolore aveva una proiezione allo sterno, sintomo che ora è regredito. Ho fatto una rmn alla colonna, ho qualche protusione qua e la e un bulging l5s1. L-ortopedico mi ha curato per un ernia con antidolorofici e miorilassanti e nuoto, ma senza risultati, il fisiatra mi ha consigliato ginnastica posturale visto che ho anche una ipercifosi e una iperlordosi compensatoria, già da diversi anni, mai trattati. La domanda é: la mia postura puo' determinare questi sintomi notturni, puo' dipendere da come è messa la mia colonna, le protusioni....il bulging... oppure ho la spondilite anchilosante visto che il sintomo principale della malattia mi accompagna da ormai parecchi mesi.

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. Effettivamente essendo maschio (età?) e con dolore notturno alla colonna che migliora con l'esercizio fisico si potrebbe pensare ad un processo infiammatorio come la spondilite. Solitamente la risonanza magnetica mette in evidenza alcuni aspetti infiammatori dei corpi vertebrali mentre non darei molta importanza al bulging lombare. Anche la postura può avere un ruolo causale nel dolore. Per una diagnosi differenziale occorre completare i dati anamnestici (familiarità, episodi infiammatori articolari in altri distretti, se c'è psoriasi etc) e clinici/strumentali (motilità di colonna, presenza di indici di flogosi alterati, HLAB27...). In sintesi si ritiene consigliabile una visita reumatologica.


  • SPONDILOARTRITE SIERONEGATIVA

D. Ho 38 anni ho scoperto di avere la spondiloartrite sieronegativa dai prelievi di sangue hlab27 ad aprile dell'anno scorso infatti fin da piccola ho sempre sofferto di tonsilliti con placche e febbri alte curandomi sempre con cicli di diamocillina e penicillina. Da circa 5 anni non mi sono venute più, ma sto accusando dolori articolari sopratutto all'anca dx e alle mani dolori tipo come sé avessi decimi di febbre. Ad aprile 2011 andai alla Asl per una visita oculistica perché l'occhio sx ma da anni si appannava pensando sempre un abbassamento della pressione dell'occhio invece una volta guardandomi allo specchio ho notato che la pupilla dell' occhio sx sì deformava. Ma la cosa strana che si deforma ogni volta che mi sì appanna l occhio, in modo diverso . Fatto la visita la dottoressa mi dice che gli occhi sono perfetti non ho assolutamente nulla ma secondo lei poteva essere un fattore reumatoide, infatti cosi è. Ma al di la di tutto questo mi sono accorta che quando sono stressata i dolori si acutizzano. Non so se è una coincidenza o è possibile. Faccio la guardia giurata sul blindato trasporto valori da circa 3 anni ma da giugno scorso quindi neanche in anno ho subito 3 rapine a mano armata. Anche con conseguenze fisiche contusioni. Le rapine vengono di solito fatte i primi 10 giorni del mese per una serie di motivi ....e ogni volta che arriva inizio mese i dolori si fanno più forti . Tutto ciò è possibile?

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI

R.
La relazione tra stress e dolore è molto complessa ma sicuramente esiste. Lo stress influenza la percezione del dolore ma esso stesso può essere causa di infiammazione attraverso lo stimolo di una serie di mediatori (chiamati citochine) della infiammazione che in ultima analisi influenzano la "plasticità" neuronale: il soggetto avrà più infiammazione, più sintomi anche psichici associati (come la depressione), più percezione del dolore. La spondiloartrite sieronegativa correlata all'HLA B27 è in realtà un gruppo di malattie reumatiche infiammatorie che hanno caratteristiche genetiche e cliniche comuni. Può colpire le articolazioni periferiche (spondiloartrite periferica) o la colonna (spondiloartrite assiale) o entrambe. Spesso vengono interessati i tendini e-o i i punti in cui i tendini e le capsule si attaccano all'osso (entesi). Ecco il perché dei dolori al tallone, alla fascia dei piedi, al torace ed in altre sedi. L'infiammazione dell'occhio (occhio rosso) ne può essere una espressione, come spesso lo sono alcune manifestazioni della pelle (la psoriasi in particolare) o intestinali. (infiammazioni intestinali).


  • SPONDILOARTRITE  E  EFFETTI COLLATERALI MEDROL

D. Buongiorno, desidererei avere alcune informazioni sul dosaggio e gli effetti collaterali del cortisone. Io soffro di spondilartrite sieronegativa da 7 anni e mantengo una terapia per le infiammazioni con 2 mg di medrol giornaliera. Vorrei sapere se il dosaggio che credo sia basso possa comunque nel tempo dare controindicazioni(quelli normali del cortisone)oppure vista la scarsa quantita' di farmaco io possa stare tranquilla senza dover provare vie alternative all'uso del medrol?


Risponde il Dott. Alessandrp VOLPE
R. Considerando i “rischi” e gli “effetti collaterali” della terapia con cortisone si deve riflettere su due aspetti fondamentali: la durata del trattamento e il dosaggio. Per quanto riguarda la durata del trattamento mi limito qui a considerare lo scenario di una terapia cronica, cioè che perduri dai 6 mesi in su; trattamenti brevi (qualche settimana o mese) devono essere considerati in modo completamente diverso. In questo contesto di terapia prolungata, per quanto riguarda il dosaggio, la letteratura scientifica e l’esperienza clinica pone uno spartiacque intorno circa ai 7 mg di prednisone (equivalente a circa 5.5 mg di metilprednisolone): sotto i 7 mg cioè la terapia steroidea viene considerata sicura e ben tollerata anche per lunghi periodi, al di sopra viene considerata dose che può creare problemi e si cercano altre soluzioni per ridurne il dosaggio. Per quanto riguarda il caso sottoposto quindi, 2 mg di medrol (metilprednisolone) anche per periodi prolungati va considerato sicuro. Altro aspetto da ricordare è che sono attualmente disponibili trattamenti per contrastare alcuni degli effetti collaterali dello steroide, in particolar modo l’osteoporosi. Dosi inferiori ai 6 mg sopradetti sono considerate sicure da questo punto di vista, non necessitano pertanto di una profilassi “piena” dell’osteoporosi, ma si consiglia comunque di assumere una supplementazione di calcio e vitamina D. Anche nel caso descritto consiglierei pertanto di associare supplementazione di calcio e vitamina D.


  • ARTRITE  PSORIASICA

D. A gennaio 2008 mi è stata diagnosticata artrite reumatoide precoce ma, in seguito a una visita fatta settimana scorsa da un altro specialista, mi è stata tramutata in artrite psoriasica. Mi è stato spiegato che la diagnosi di artrite psoriasica viene fatta se si riscontra psoriasi sulla persona stessa o su un familiare di primo grado. Mio padre è stato affetto da psoriasi da molti anni, io per ora invece no. Significa forse che prima o poi uscirà anche a me?

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
R. La diagnosi che le è stata posta all’inizio dell’anno è di early artrite (artrite precoce). Spesso le artriti infiammatorie nascono con simili caratteristiche e vengono definite artriti indifferenziate, non tali cioè da soddisfare i criteri per la classificazione specifica in una artrite definita (reumatoide, psoriasica o di altro tipo). L’orientamento verso una forma rispetto ad un’altra è legato al tipo di impegno clinico (al tipo cioè ed alla sede di coinvolgimento articolare), alla anamnesi (storia clinica famigliare e personale) ed anche ai dati di laboratorio (per esempio la positività o meno degli autoanticorpi come il fattore reumatoide, gli anti citrullina e gli ANA). Vorrei anche specificare che tanto più precoce è la diagnosi tanto maggiore è la possibilità di avere un’ artrite non classificabile (o indifferenziata). La cosa importante rimane la diagnosi precoce di forma infiammatoria (possibilmente entro i primi 3 mesi) perché in questa fase una terapia bene condotta, porta a risultati migliori ed a una possibilità maggiore di remissione di malattia. È il concetto di “finestra” terapeutica, di un periodo cioè, limitato nel tempo, in cui un intervento mirato è decisamente più fruttuoso per il paziente. Nel suo caso, il fatto che abbia una famigliarità psoriasica di primo grado, in presenza di caratteristiche cliniche del suo reumatismo compatibili, può orientare verso una forma psoriasica anche se lei non ha la psoriasi. Questo non vuol dire che in futuro le verrà la psoriasi, cosa comunque possibile. Direi in sintesi che è importante avere una diagnosi di forma infiammatoria o meno in fase precoce. È importante una terapia adeguata in relazione alla stratificazione prognostica di malattia (in relazione cioè alla presenza valutata dal reumatologo di fattori che indicano un’ evoluzione negativa o più aggressiva). Infine è ’altrettanto importante il controllo clinico stretto nei primi mesi, fino a controllo della malattia.


  • ENTESOARTRITE SIERONEGATIVA E CORTISONE

D. Sono una signora di anni 64 con diagnosi di entesoartrite sieronegativa indifferenziata. Assumo plaquenil 1 compressa al dì da 6 mesi. Per i primi due mesi ho assunto anche Medrol 4 mg a giorni alterni, poi scalato e sospeso per timore degli effetti collaterali (famigliarità con il diabete ecc.). Mentre assumevo i suddetti due farmaci ho avuto un episodio di dolori diffusi, protratto a lungo. Praticamente prima della cura avevo problemi solo ai polsi e zona pubica. Dopo l'episodio suddetto altre sono sono state lo zone interessate: scapole, mani e ginocchia. I dolori sono tuttavia non forti e sopportabili. Lo specialista che mi segue dice che devo assumere anche il cortisone. Domanda: visto che la situazione non è ancora per il momento molto grave, che cosa posso assumere al posto del cortisone per le entesi doloranti? La curcuma o Boswella posso curare le infiammazioni alle entesi? Che altro posso fare per migliorare la situazione?

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. La dose di steroide proposta è minima e quindi con basso rischio di eventi avversi. Sembra di capire tuttavia che nonostante il Plaquenil i sintomi si sono estesi anche se con intensità moderata. Lo steroide può aiutare in particolare se ci sono segni d’infiammazione anche agli esami ematici (VES, PCR). Dopo 6 mesi di trattamento si può anche rivalutare l’effetto di Plaquenil ed eventualmente decidere per un’altra terapia di fondo. Altri preparati di origine vegetale (curcuma e Boswella) possono avere effetto complementare ma sinora non dimostrato nel trattamento medico abituale.


  • ARTRITE PSORIASICA E CALORE ALLE ARTICOLAZIONI

D. Scrivo perché vorrei avere un chiarimento in merito a un disturbo che mi affligge da qualche giorno. Premetto che soffro di artrite psoriasica ma questo disturbo mi è comunque nuovo. Mi riferisco a un forte calore improvviso che sento all'altezza delle caviglie e ginocchia in particolar modo della gamba destra. Lo avverto sia mentre cammino che quando sto seduta. E come se avessi un fuoco dentro. La cosa si è ripetuta diverse volte, le ultime due ieri sera verso mezzanotte e oggi verso le 14. Se possibile vorrei anche sapere un altra cosa: da quando ho l'artrite (comunque senza erosioni ossee) è come se le mie mani fossero improvvisamente invecchiate. La pelle è diventata flaccida sulle nocche e raggrinzita sul resto della mano. E normale?

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. Il calore avvertito in corrispondenza della articolazione può essere espressione della presenza di infiammazione. A volte, soprattutto se esteso al dì là della zona articolare dolente e non associato a modifica oggettiva della temperatura cutanea, può essere legato ad una alterazione della percezione e quindi alla funzione nei nervi sensitivi. Ciò può essere legato alla malattia o anche ad alcune medicine (come la ciclosporina, ad esempio, che si usa per la cura della artrite e della psoriasi). Le modifiche dell aspetto cutaneo anch esse andrebbero direttamente valutate dal medico, anche in questo caso occorre vedere se sono interessate dalla malattia cutanea o da altre cause (come la terapia steroidea).


  • E’ ARTRITE PSORIASICA ?

D. Sono una ragazza di 26 anni affetta da artrite psoriasica. la diagnosi è stata effettuata dopo 7 mesi dalla comparsa dei primi sintomi (fitte urenti al polso sinistro, gonfiore, con il tempo perdita di sensibilità e forza dell'avanbraccio e della mano...), la diagnosi è stata fatta dopo svariate analisi e poiché  familiarità di 1° grado con la psoriasi. da maggio sono in cura con MTX da 10 mg ogni settimana. purtroppo sin da subito ho avuto numerosi effetti collaterali tra cui perdita di capelli, mal di testa, stanchezza, nausea, e forte tachicardia; consultando il medico mi ha proposto di "resistere" e vedere come andava.. il polso andava decisamente meglio, ma gli effetti collaterali no, dopo 3 mesi la tachicardia è sempre più forte soprattutto nei 2 gg successivi all'iniezione, il reumatologo mi ha consigliato di ridurre la dose a 7.5mg, ma non è cambiato niente.. anzi inizio ad avvertire nuovamente fastidi al polso e alla mano. secondo lei è possibile che una riduzione di 2.5mg abbia riacutizzato il problema? Mi sembra un po’ strano! sono in attesa della visita dal reumatologo che mi ha detto che forse dovremmo valutare il biologico, cosa ne pensa? potrei rientrare nella categoria?

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. Si tratta di una forma di artrite psoriasica con un interessamento limitato al polso (variante oligoarticolare) ma persistente tanto che ha richiesto l'inserimento di un farmaco "di fondo" nel tentativo di controllare pienamente la malattia. Il methotrexate è considerato un farmaco di riferimento perché ha un buono profilo di efficacia e sicurezza ma purtroppo, in alcuni soggetti, può dar luogo a eventi avversi di varia natura (che Lei elenca) in genere correlati alla dose. A quest'ultima tuttavia si mette in relazione anche la efficacia e quindi è possibile che riducendo il farmaco anche di pochi mg alla settimane si avverta un peggioramento dei sintomi. Evidentemente se il malessere, la tachicardia ed altri sintomi permangono è ragionevole sostituire il farmaco con altre terapie. Se il problema è localizzato al polso si potrebbe valutare in tale sede l'attività di malattia attraverso indagini mirate (radiografia, ecografia,risonanze per esempio) e si potrebbe anche considerare il trattamento infiltrativo locale di cortisonico Se altri preparati cosiddetti DMARDs utilizzati per l'artrite (salazopirina, ciclosporina, leflunomide) non risultassero indicati o efficaci o se la forma articolare risultasse particolarmente sintomatica e dannosa per la struttura osteoarticolare è corretto valutare l'inserimento di farmaci "biotecnologici" come gli anti TNF-alfa.


  • INTEGRATORE ALIMENTARE "ARTIGLIO DEL DIAVOLO" E ARTRITE PSORIASICA

D. La mia patologia è artrite psoriasica similreumatoide. Ho sentito parlare dell'integratore alimentare "Artiglio del diavolo" e vorrei provarlo. Volevo sapere se questo integratore si puo' assumere senza temere interazioni con le terapie di fondo con immunosoppressori (nel mio caso methotrexate) e l'assunzione di antinfiammatori Coxib (al bisogno).

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. È un prodotto fitoterapico. Un derivato da una pianta (Harpagophytum procumbens) con proprietà analgesica e antinfiammatoria. La sua azione è piuttosto moderata con dosaggio in genere utilizzato tra i 50 e 100 mg al giorno. E’ metabolizzato dal fegato e quindi questo potrebbe teoricamente interferire con il metabolismo di altri farmaci anche se in genere non comporta effetti collaterali rilevanti. Se vuole provarlo, potrebbe essere assunto al posto del coxib.


  • ARTRITE PSORIASICA

D. Ho 46 anni, sto facendo il methotrexate da 10 mg. da 6 mesi e mezzo. Dopo solamente 3 mesi di cura il dottore mi ha detto che potevo riiniziare a correre perche' la malattia era regredita. La VES era ok, l'ecografia era OK, le lastre erano OK. Nonostante dei leggeri dolorini , che forse ho per il passaggio di questa artrite, mi sto chiedendo: per quanto tempo devo continuare ad assumere il Metotrexate ? un dottore mi vorrebbe fare smettere adesso, mentre un'altro dottore mi vuole fare continuare la cura ancora a lungo. A chi devo stare a sentire ? E smettere dopo 6 mesi è un suicidio ?

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. La durata della terapia con methotrexate non ha un termine fisso ma dipende dalle indicazioni e dalla storia del paziente. In genere si tratta di una terapia cronica che può durare anni anche se magari a dosi più basse se l’artrite è in remissione. Viene prescritto nelle forme croniche con rischio evolutivo e di danno osteoarticolare. Non è un farmaco antidolorifico ma modula la risposta immunitaria e riduce rischio di ripresa dell’artrite quando si ottiene il controllo di malattia.


  • METHOTREXATE E ARTRITE PSORIASICA

R. Gradirei alcune chiarimenti per quanto riguarda l’uso del methotrexate lo stò usando da un mese per l’artrite psoriasica e la psoriasi però ho notato chè per tre giorni di seguito ho un forte senzo di nausea e vomito anche quando lavo i denti praticamente non stò a posto con lo stomaco gradirei sapere se è del tutto normale oppure dovrò smettere.

Risponde il Dott. Alessandro VOLPE
R. La nausea è uno degli effetti collaterali più comuni del Methotrexate. Va considerato un effetto collaterale lieve a patto che gli esami di laboratorio che si eseguono di routine per il controllo del Methotrexate (esame emocromocitometrico e transaminasi) rientrino nei limiti di normalità. E’ fondamentale che si stia assumendo assieme al farmaco una dose di acido folico, vitamina che ha dimostrato di ridurre questo tipo di disturbi; è altrettanto fondamentale sapere la dose di methotrexate che il paziente assume (ma dò per scontato che il dosaggio sia quello usuale per l’inizio di questa terapia: 10-15 mg alla settimana). Se questo è il caso consiglio di solito di aspettare qualche settimana di terapia: spesso questi disturbi iniziali si attenuano spontaneamente. Trascorsi circa 2 mesi di trattamento si tirano le somme: se la nausea è per il paziente sopportabile (nausea lieve, di breve durata e non associata ad episodi di vomito) e il farmaco ha dimostrato di migliorare la malattia si può proseguire monitorando l’evoluzione e magari aumentando la dose di acido folico. Se invece la nausea è un disturbo mal tollerato dal paziente si devono allora prendere dei provvedimenti, che elenco di sotto dal più “conservativo” al meno
1. Si mantiene la stessa dose di methotrexate e si passa a somministrazione parenterale (cioè per una via diversa da quella per bocca): sottocutanea o intramuscolo. Queste hanno dimostrato di poter ridurre questo effetto collaterale.
2. Si riduce la dose di methotrexate. Questo però si può fare se con la dose di partenza si è già ottenuta una buona risposta della malattia (e raramente è questo il caso in queste fasi iniziali).
3. Si sospende il methotrexate e si passa ad un altro farmaco di fondo.


  • ARTRITE PSORIASICA O ARTRITE REUMATOIDE?

D. Ho 59 anni maschio, le chiedo gentilmente se le artriti reumatoidi e le artriti psoriasiche possono coesistere, e se vi sono medicine che le curano contemporaneamente. Cerco brevemente di rappresentarle i fatti. Nell'anno 2005 accusavo, per la prima volta gonalgia alle due ginocchia, quindi limitazione delle funzioni, gonfiore delle articolazioni, accumulo di liquido infiammatorio, curati con riposo ed antinfiammatorio. Dopo alcuni mesi, progressivamente iniziano piccole lesioni e squamazione della pelle delle punta delle dita di mani e piedi. Vengo ricoverato in day hospital all'ospedale civico di Palermo, dove viene eseguita RMN alle ginocchia, e riscontravano evidente degenerazione ed assottigliamento delle cartilagini meniscali e presenza di versamento intrarticolari. Dal che, completati una serie di accertamenti, mi viene diagnosticata la psoriasi artrosica. Da ottobre 2006 ad ottobre 2007 vengo curato, con etanercept (enbrel) con punture sottocutanee da 50 mg x due volte alla settimana. Detta cura ha dato ottimi risultati quindi viene sospesa. Nel mese di ottobre 2008 ho rifatto RX rachide cervicale lombo sacrale bacino, RMX ginicchi dx e sx, e non vi è stato un peggioramento rispetto al 2006. Dopo qualche mese ritornano alcuni dolorini, non più alle ginocchia, ma alle articolazioni della spalla sx, alla cassa toracica in occasione di colpi di tosse, alla mandibola quando mastico il cibo. Inizio una nuova cura con arcoxia, 1 cps al dì x 10 giorni da ripetere se necessario, per il dolore, dovobert 30 mg e ticlapsor, unguenti per il ritorno, se pur lievi di squami alle dita. Da due mesi accuso un dolore che dall'anca scende fino al polpaccio della gamba dx che il medico curante diagnostica come infiammazione del nervo sciatico, curato per un mese con tiocronal 600 1 cps al di, nicetile fiale mattina e sera x 10 giorni, nicetile cps 1 al di x 20 giorni. Il dolore persiste ancora ad oggi. Ho letto attentamente le relazioni dei vostri studi ,e vorrei capire col vostro aiuto se le cure che ad oggi ho fatto sono appropriate, se come capisco alcuni sintomi descritti sono interessati sia all'artrite psoriasica, sia all'artrite reumatoide, e se posso rivolgermi, nella provincia di Palermo o in Sicilia a qualche vostro collaboratore o qualcuno che abbia fatto il corso presso di voi.

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
 
R. L'artrite reumatoide e l'artrite psoriasica in genere non coesistono. Sono due affezioni che hanno bersagli di danno diversi (la membrana sinoviale nella artrite reumatoide, le entesi (punto di congiunzoine di legamenti all'osso) ma anche la membrana sinoviale nella artrite psoriasica). Diciamo che sono malattie diverse sia come genetica predisponente, sia come dati epidemiologici, sia come caratteristiche cliniche, sia come evoluzione, sia come "outcome" (esito di malattia). In genere le caratteristiche cliniche sono tali da farle distinguere nettamente. Il coinvolgimento "entesitico" è un marcatore della artrite psoriasica. Nella artrite reumatoide il danno sinoviale è la manifestazione preminente. Anche il coinvolgimento "assiale" (di colonna) può essere una manifestazione della artrite psoriasica e non lo è nella artrite reumatoide. Alcune manifestazioni cliniche quali le dattiliti (dito a salsicciotto), il coinvolgimento delle interfalangee distale è tipico della artrite psoriasica e non lo è della artrite reumatoide. Anche dal lato radiologico le due patologie hanno manifestazioni diverse. Sono quindi sono affezioni diverse. Può essere però che uno psoriasico abbia una artrite reumatoide o che abbia una artrite psoriasica con caratteristiche cliniche di tipo "reumatoide". La cura può essere la stessa. In particolare sono gli stessi i farmaci di fondo utilizzati (con qualche differenza nella preferenza della scelta in relazione al tipo di malattia ed alla presenza o meno di psoriasi). Anche l'utilizzo dei farmaci biologici, in caso di non risposta alla terapia tradizionale è simile. Anche in questo caso nella artrite psoriasica si preferiscono utilizzare alcuni anti TNFa rispetto ad altri per la maggior efficacia di alcuni sulle manifestazioni cutanee, entesitiche e di colonna. In linea generale la terapia dipende dalla gravita della forma e dal tipo di interessamento. In particolare è fondamentale, nella artrite psoriasica, definire se c'è preminente interessamento articolare, entesitico o di colonna. Questi aspetti, associati poi alla gravità dell'impegno, giustificano la scelta di terapie differenziate. Se è stata trattata con un biologico è perché la sua malattia era attiva nonostante la terapia tradizionale. Ora, se sta recidivando dopo la sua sospensione, ma la recidiva è lieve e non ci sono danni radiologici in progressione, è corretta una terapia sintomatica con eventuale associazione di un faamaco di fondo tradizionale. Se dovesse ulteriormente peggiorare, nonostante una terapia tradizionale ben condotta, potrà essere ripristinata la terapia con biologici. Per quanto riguarda la possibilità di essere curato nella sua regione non ci sono problemi. La Sicilia è terra di ottimi reumatologi.


  • ARTRITE PSORIASICA, FIBROMIALGIA  O MIOPATIA?

D. Sono un ragazzo pugliese di 34 anni, scrivo per un problema che mi trascino da 10 anni. Da molto tempo avverto dei sintomi relativi ai distretti articolari. Ovvero avverto un senso di lassità articolare, debolezza muscolare, mimica facciale compromessa, crampi notturni occasionali, ma tutto solo e soltanto sul lato sinistro del corpo. Ho notato anche una diminuzione di volume di alcuni muscoli come per esempio il gluteo, il bicipite, rispetto ai rispettivi dell'emisoma destro. In più ho notato una ptosi palpebrale leggera, e un leggero distacco della scapola sx dal tronco (scapola alata) confermata anche dal mio ortopedico. Sono stato curato per quasi 10 anni con semplici antinfiammatori non steroidei (gladio,arcoxia,etc), in quanto si pensava ad un'artrite psoriasica. Tale cura per qualche anno ha funzionato ma poi non ha più funzionato e la sintomatologia si è aggravata. Dopo un ricovero mi è stata diagnosticata una sindrome fibromialgica, dopo che da una visita neurologica molto approssimativa e dal test sulla spasmofilia (negativo)hanno escluso una possibile miopatia. Sta di fatto che nonostante le cure per la fibromialgia sto sempre peggio. Io temo che la diagnosi non sia appropriata, e temo che proprio ciò che con sufficienza è stato escluso sia la vera diagnosi, ovvero una sindrome miopatica, o qualcosa del genere. Le chiedo se in base ai sintomi da me descritti e in base alla negatività del test sulla spasmofilia posso ritenere con ragionevole certezza che non si tratti di miopatia!?

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
R. I disturbi che descrive non sono tipici della artrite psoriasica. Questa malattia ha infatti dei connotati clinici precisi che poco concordano coi suoi sintomi attuali. Molti dei sintomi che ha potrebbero effettivamente rientrare nell'ambito di quella che viene chiamata sindrome fibromialgica. Questa ultima malattia richiede peraltro anche la esclusione di forme che possono manifestarsi in maniera simile. In questo ambito vanno escluse anche miopatie. Mi pare però che siano state escluse miopatie da esami specialistici. In particolare se CK ed EMG (eletromiografia) sono negativi la diagnosi di miopatia può essere ragionevolmente esclusa. La negatività del test alla spasmofilia è di supporto per escludere alcune manifestazioni cliniche, non è un test di elezione per le miopatie.In sintesi: se ha esami negativi, se i dati clinici sono quelli descritti, se è da anni che ha il problema senza peggioramenti, se il dolore è diffuso, potrebbe effettivamente avere una sindrome fibromialgica. Tenga presente che questa sindrome può anche associarsi ad altre patologie.


  • IPEROSTOSI E ARTRITE

D. Vorrei sapere se l'iperostosi frontale interna ha a che fare con l'artrite psoriasica (da cui sono affetta). vorrei sapere anche come si fa ad avere la certezza che un'artrite psoriasica abbia variante spondilitica?? diverso tempo prima dell'insorgere dell'artrite ho accusato per mesi un fortissimo dolore coccigeo che mi impediva di alzarmi dalla sedia. nonostante tutto le lastre e la seguente tac non hanno rivelato niente. successivamente su consiglio del medico ho perso circa 5 kg e la cosa è magicamente scomparsa... alla prima visita in cui mi è stata diagnosticata l'AP (anni 29) ho sentito forte dolore al tatto del medico sull'osso sacro. da qui mi è stata fatta diagnosi di artrite psoriasica con variante spondilitica. non c'è nessun esame di laboratorio che può confermare questa cosa?

Risponde il Dott. Roberto BORTOLOTTI
R. L'iperosotosi frontale interna non è tipica manifestazione della artrite psoriasica. La forma spondilitica si caratterizza per un dolore infiammatorio del rachide : ossia una rachialgia che è presente a riposo, maggiormente nelle prime ore del mattino, migliora con l attività fisica, con l uso di FANS e si associa a protratta rigidità al mattino. Gli esami talvolta mostrano un alterazione degli indici di flogosi, la presenza di una esame particolare (HLAB27) può aiutare nella diagnosi. Tra gli esami strumentali la risonanza magnetica è quella che fornisce informazioni in modo precoce e sensibile. Anche la radiografia tradizionale può mostrate degli aspetti peculiari della malattia, in particolare se la malattia è presente già da tempo.


  • SPONDILOARTRITE INDIFFERENZIATA E DOLORI ARTICOLARI

D. Ho 33 anni e sono affetto da Spondiloartrite indifferenziata. La malattia si è presentata in fase acuta nel 2005, ho seguito una terapia di deltacortene e methotrexate. Successivamente è stato eliminato il deltacortene e nell'ottobre 2007 anche il methotrexate. Attualmente non sto seguendo alcuna terapia, la malattia non sembra attiva e sto generalmente bene. Faccio della regolare attività fisica moderata: yoga, tai chi e un po' di bici. Tuttavia periodicamente soffro di alcuni disturbi e dolori alle articolazioni (in particolare collo, ginocchia, caviglie e talloni). Le articolazioni non sono comunque nè gonfie nè calde e l'entità dei dolori è in genere media (sicuramente non paragonabile alla fase acuta che avevo avuto in passato). Questi dolori non sono persistenti ma sono piu' intensi in certi giorni e tendono a "spostarsi" in zone diverse del corpo. La mia domanda è: - questo tipo di dolori sono da considerarsi "normali" nella mia condizione (e non rappresentano necessariamente un riacutizzarsi della malattia)?. - . se si, posso mettermi il "cuore in pace" e conviverci senza particolari problemi, ma vorrei liberarmi dal dubbio che questo rappresenti un segnale del ritorno della malattia "in grande stile" - in caso di dolori, l'uso di antifiammatori (come ad es nimesulide/aulin) è utile solo per diminuire i"fastidi" (e quindi non indispensabili) oppure sono consigliabili per ridurre lo stato infiammatorio?

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI  

R. Le sedi articolari dove avverte dolore sono anche le sedi che possono essere interessate nelle spondiloartriti. Definiamo i suoi dolori come "artralgie". Se sono leggeri e di breve durata è corretto l'uso periodico di un antinfiammatorio. Tali farmaci hanno un’azione sia analgesica (contro il dolore) che antinfiammatoria e quindi sono utili in queste situazioni. Parte dei suoi dolori, come li descrive, paiono peraltro atipici, non legati alla malattia che le è stata diagnosticata. Sono dolori delle "parti molli", non articolari. Per questi, l'utilizzo di un semplice analgesico (paracetamolo) potrebbe essere sufficiente. La sua situazione peraltro non pare in evoluzione in senso di danno articolare.


  • SPONDOILOARTRITE SIERONEGATIVA

D. Soffro di dolori artritici da anni e ultimamente mi è stata diagnosticata una entesospondiloartrite sieronegativa. Quel che Le chiedo è: è possibile che - tra tutti i dolori che ho - la suddetta malattia ne provochi uno che rende invalidante la vita? E cioè, nel mio caso: dolori così intensi, penetranti, lancinanti, nella zona sacro-iliaca, ileo e ischio specialmente, che resistono a fans, steroidi e non, compresi i nuovi fans, ad antidolorifici, compresi cerotti e pastiglie oppiacei, nonché a farmaci tipo Lyrica, Neurotin, Tulep, Tegretol, oltre a vari antidepressivi. Ora mi hanno proposto - previo esami rx torace e anti tbc - terapia biologica, nel frattempo mi è stata prescritta Methotrexate i.m. 10 mg settimana; di entrambe temo molto le gravi possibili conseguenze. Sarebbe opportuno prima di iniziare la terapia citata tentare una termodenervazione percutanea nella zona sacro iliaca?

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI
R. La invito a leggere quanto scritto sulle spondiloartriti sul nostro sito www.reumaticitrentino.it.
Si tratta di un gruppo di malattie infiammatorie che si caratterizzano per la presenza di lombalgia (male di schiena) infiammatoria, di artriti periferiche specie agli arti inferiori per lo più asimmetriche, di dolore ed infiammazione ai punti di congiunzione dei tendini e legamenti all’osso (entesiti), di famigliarità particolari per psoriasi, malattie infiammatorie intestinali ed, in alcuni casi, di eventuale presenza (nel mese precedente) di infezioni causate da germi artritogenei genitali, uretrali o intestinali. La presenza del male di schiena con caratteristiche del dolore infiammatorio (non meccanico come quello della sciatica) è un elemento fondamentale. I pazienti con questo tipo di lombalgia possono avere sacralgia legata ad infiammazione delle sacroiliache. Questa infiammazione è svelata precocemente dalla Risonanza Magnetica Nucleare. L’esame radiografico è tardivo, nel senso che ci vogliono alcuni anni di infiammazione perché questa emerga da una radiografia convenzionale. Caratteristiche del male di schiena cosiddetto infiammatorio sono la sua insorgenza per lo più prima dei 45 anni, la durata da almeno tre mesi, l’insorgenza notturna (seconda parte della notte), il suo miglioramento con il movimento, la risposta ai FANS, la possibile irradiazione a sciatica fino al ginocchio a dx o sx (cosiddetta sciatica mozza alterna).
Nel suo caso, se le è stata diagnosticata una lombalgia infiammatoria, trovo inusuale che non risponda assolutamente ai FANS. La descrizione che fa del suo male di schiena non è del tutto chiara e tipica per forma flogistica. La terapia con cortisonici è poco usata (solo in casi selezionati) per la cura di questo tipo di lombalgia; gli analgesici vengono usati in caso di mancata risposta ai FANS, per lo piu’ in associazione. Sono state proposte anche terapie infiltrative a livello delle sacroiliache sotto guida strumentale.
Non vorrei che il suo tipo di dolore non abbia rapporto con la diagnosi formulata. Direi che in prima battuta andrebbe confermato se ha una sacro-ileite documentabile con RM. In questo caso, se il suo male di schiena non rispondesse agli anti-infiammatori, agli analgesici ed alla terapia tradizionale fisiochinesiterapica, potrebbero essere proposte le nuove terapie con i farmaci biologici anti TNF alfa. La terapia con MTX (Methotrexate)agisce sulle articolazioni periferiche e non sulla colonna. La terapia che suggerisce (termodenervazione) è una terapia per il trattamento del dolore lombo-sacrale in casi selezionati. Concludo con il riaffermare la necessità di definire bene il tipo del suo male di schiena, verificando se la sua lombalgia è di tipo infiammatorio e legata quindi ad una sacroileite (e in questo caso ci sono terapie specifiche) o legata ad altri problemi. In questo caso la terapia sarà necessariamente diversa.


  • SPONDILOARTRITE SIERONEGATIVA E VACCINO

D. Ho 33 anni e sono affetto da Spondiloartrite sieronegativa indifferenziata. La malattia si è presentata in fase acuta nel 2005, ho seguito una terapia di deltacortene e methotrexate che sono stati successivamente sospesi. Da circa un anno non sto assumendo alcun farmaco, la malattia non sembra attiva (VES nella norma e PCR appena sopra la soglia di riferimento: 0,68 vs 0,5) e attualmente sto bene senza alcun disturbo. Ad oggi non ho contratto alcuna delle classiche malattia infettiva (morbillo, varicella, ecc). In età infantile sono stato vaccinato solo per il morbillo. In questa situazione, sarebbe utile o al contrario controproducente fare la vaccinazione trivalente per morbillo, rosolia e parotite? Considerata la mia situazione clinica, il vaccino può avere contro-indicazioni, nel senso di attivare in modo anomalo il sistema immunitario riattivando un processo infiammatorio/artrite?

Risponde il Dott. Giuseppe PAOLAZZI  
In questa fase di malattia non ha nessuna controindicazione ad eseguire vaccinazioni. La opportunità o meno di vaccinazioni in pazienti con malattie reumatiche infiammatorie è legata al tipo di malattia, alla attività della stessa, al tipo e dose di farmaci assunti. In linea generale, se il paziente ha una malattia infiammatoria reumatologica (artrite cronica, connettivite, vasculite) ed è in terapia con cortisonici ed immunosoppressori ha controindicazione alla vaccinazione con vaccini vivi attenuati. Può fare le vaccinazioni usuali (influenza, anti pneumococco) a meno che non assuma dosi medio-elevate di cortisonici (dosaggi maggiori di 25 mg). In questo caso il cortisone potrebbe attenuare l'efficacia della vaccinazione. Se il paziente ha malattia attiva non è opportuna vaccinazione; si rimanderà del tempo necessario. Al contrario, se il paziente ha una malattia in fase di quiete, utilizza bassa dose di steroide e-o i comuni farmaci di fondo (Methotrexate, idrossiclorochina, salazopirina per citarne alcuni) non ha controindicazioni. Se il vaccino può riattivare una malattia autoimmune già presente o indurla è un problema dibattuto. Direi che nel singolo caso è possibile; il rischio-beneficio del vaccino, presidiate alcune situazioni che prima ho esposto, sono comunque favorevoli alla vaccinazione.


  • SPONDILOARTRITE PSORIASICA

D. Sono affetto da spondilo artrite psorisiaca e sto assumendo attualmente METHOTREXATE da 20 mg. settimanale,URBASON 6 mg. al giorno SALAZOPYRIN EN da 500 mg. più altri farmaci per contrastare il loro effetto. Da qualche giorno sono immobilizzato per una distrazione al gemello dx e volevo gentilmente sapere se tale problema potrebbe essere stato causato dalla malattia o dai farmaci assunti e se devo provvisoriamente sospenderli perchè sto assumendo il clexane 4000 iniettabile.

Risponde il Dott. Roberto Bortolotti

R. Se si tratta di un fenomeno post traumatico muscolare non occorre  modificare la terapia in corso. Il danno  muscolare non è direttamente collegato alla patologia né alla terapia (bassa dose di steroide). Se il problema è legato all’inserzione prossimale del muscolo (condilo femorale) in prossimità della capsula articolare del ginocchio potrebbe essere indicata una valutazione (ecografica) per  ricerca di  aspetti infiammatori legati alla malattia reumatica.


IL DOTT. PAOLAZZI RISPONDE ALLE SEGUENTI DOMANDE:


  • UN GIOVANE CON SPONDILITE ANCHILOSANTE CHE ASSUME UN FARMACO BIOLOGICO E SALAZOPIRINA PUÒ PENSARE ALLA PATERNITÀ? SI PUÒ FARE PREVENZIONE DELLE UVEITI LEGATE ALLA MALATTIA?

La risposta alla prima domanda è affermativa. Può programmare la gravidanza senza sospendere la terapia. Non ci sono rischi per il feto. Se insorgono delle difficoltà alla procreazione va sospesa eventualmente la salazopirina condividendo la decisione con il Reumatologo. Non ci sono chiari rischi dimostrati per il fegato. Per quanto riguarda l'uveite la prevenzione è la terapia della malattia che ha in atto. E' peraltro possibile che anche il farmaco biologico non prevenga del tutto le riacutizzazioni. In questo caso l'uveite va curata localmente in maniera immediata. Se le uveiti sono recidivanti nonostante il farmaco biologico può essere decisa la sua sostituzione con altro farmaco.

  • IN CORSO DI SPONDILITE SI PUÒ ASSISTERE AD UNA POSITIVITÀ DEL FATTORE REUMATOIDE?

La spondilite rientra nel gruppo delle spondiloartriti sieronegative chiamate così perché hanno il fattore reumatoide negativo. E' possibile peraltro avere una bassa positività del fattore reumatoide, fatto comunque inusuale e transitorio. In presenza di fattore reumatoide positivo ad alto titolo e persistente vanno comunque indagate altre situazioni che potrebbero determinare questa positività.

  • CHE RUOLO HA LA FISIOTERAPIA IN PAZIENTE CON SPONDILITE ANCHILOSANTE? QUAL'È IL RUOLO DELLA RIABILITAZIONE NELLE ARTRITI IDIOPATICHE GIOVANILI?

La fisioterapia è un cardine essenziale della terapia della spondilite anchilosante. Nessun paziente con spondilite anchilosante può fare a meno di una ginnastica di colonna e di una educazione fisioterapica mirata. L'essenza della malattia dal punto di vista clinico è la lombalgia infiammatoria, un tipo di lombalgia che migliora con il movimento, peggiora con il riposo e che richiede una ginnastica specifica di colonna continua. Per quanto riguarda la riabilitazione nelle artriti idiopatiche giovanili direi che è essenziale per preventire deformità, contratture, asimmetrie di crescita considerando la facilità che hanno i pazienti con questa artrite di avere una riduzione funzionale rapida.

  • HO FORTE DOLORE ALL’ANCA DESTRA, HLA POSITIVA. IL RESTO DEGLI ESAMI DEL SANGUE E DI QUELLI IMMUNOLOGICI SONO NEGATIVI. E’ SPONDILITE ANCHILOSANTE?

No, non bastano questi dati per fare diagnosi di spondilite. Il dolore all’anca riconosce numerose cause (le più frequenti sono il dolore di origine periarticolare e la coxartrosi). La presenza dell’HLAB27 non ha di per sé un significato di malattia (è presente nel 4% circa della popolazione generale) e quindi va interpretato nell’insieme dei dati clinici (anamnestici, obiettivi e strumentali).

  • GLI EFFETTI COLLATERALI DEI FARMACI, IN PARTICOLARE QUELLI DERMATOLOGICI, PERMETTONO DI CONTINUARE LA CURA?

Nel caso specifico la paziente stava assumendo salazopirina e metotrexate con buona remissione dei sintomi articolari. La paziente ha avuto una reazione dermatologica e una Candida. E' corretto aver sospeso la salazopirina. Va ovviamente valutato se la dermatite recede. In questo caso è corretto assumere solo il metotrexate. Se la reazione pesiste va riconsultato il dermatologo. La candida va curata senza sospendere la terapia.

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